CHAMPIONNAT DE FRANCE 2ème DIVISION
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CHAMPIONNAT DE FRANCE 2ème DIVISION 46ème Ronde de la Giraglia 3 et 4 Juin 2016 N° D'ENREGISTREMENT GROUPE CLASSE ADMINISTRATIF TECHNIQUES Cadres réservés à l'organisation → CONCURRENT 1er PILOTE MODE DE REGLEMENT □ Chèque N° □ Espèces : N° DE COURSE COPILOTE NOM PRENOM(S) NATIONALITE ADRESSE OBSERVATIONS TELEPHONE / PORTABLE EMAIL N° LICENCE CODE A.S.A N° PERMIS Date et Lieu de Naissance DELIVRE A / DATE GROUPE SANGUIN LA VOITURE COULEUR MARQUE MODELE N° FICHE D'HOMOLOGATION CYLINDREE N° PASSEPORT TECHNIQUE 2RM, 4RM, KC, S1600, WRC GROUPE CLASSE Nous declarons sur l'honneur ne pas etre sous le coup d'une suspension de permis de conduire, ni de licence FFSA. Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve, ainsi que de la réglementation générale des rallyes telle qu'établie par la FFSA. DATE SIGNATURE CHAMPIONNAT DE FRANCE 2ème DIVISION 46ème Ronde de la GIRAGLIA 3 et 4 Juin 2016 BULLETIN D'ENGAGEMENT ♦ Championnat de France 2ème Division / Coupe de France des Rallyes Coef 4 ♦ Championnat de Corse des Rallyes ♦ Challenge ASA Bastiaise AUCUN ENGAGEMENT NE SERA PRIS EN COMPTE SANS LE REGLEMENT DES DROITS D’ENGAGEMENT, COPIES DES PERMIS DE CONDUIRE, LICENCES, PASSEPORT TECHNIQUE ET FICHE D’HOMOLOGATION ► 550,00 Euros (avec publicité) ► 500,00 Euros (avec publicité, équipages 50% ou 100% ASA Bastiaise) ► 1100,00 Euros (sans publicité) Ce bulletin est à retourner Avant le LUNDI 23 MAI 2016 à Minuit à A.S.A BASTIAISE Centre Commercial de FICABRUNA 20620 BIGUGLIA Tél / Fax : 04.95.31.19.41 - E-mail : [email protected] - Site : www.asa-bastiaise.com