Bulletin d`Inscription Championnat de France des Rallyes Terre 2016

BULLETIN D’INSCRIPTION
Championnat de France des Rallyes Terre 2016
PILOTE
Nom : .......................................................................................................................................................................
Prénom : ..................................................................................................................................................................
Date de naissance : .................................................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................
Code Postal : ..................................................................... Ville : ...........................................................................
Téléphone ......................................................................... Mobile : .......................................................................
E-mail : .............................................................................. N° de licence : .............................................................
RAPPEL : Bulletin à retourner à la FFSA, 21 jours avant la date du premier rallye pour lequel le
pilote souhaite marquer des points.
VOITURE
Marque / modèle : ....................................................................................................................................................
Groupe :.............................................................................. Classe : .......................................................................
J’ai pris connaissance du règlement 2016 et je m’inscris :
Au Championnat de France des Rallyes Terre uniquement ...................................................... 300 €
Au Championnat de France des Rallyes Terre 2 Roues Motrices .............................................. 300 €
(intégrant l'inscription CF Rallyes Terre)
Au Championnat de France des Rallyes Terre + Championnat de France des Rallyes Terre 2
Roues Motrices + Trophée des Manufacturiers .......................................................................... 300 €
Au Trophée des Manufacturiers uniquement ............................................................................. 100 €
Je joins un chèque (à l'ordre de la FFSA) du montant correspondant à l'option choisie.
Fait à : ........................................................................ le : .......................................................................
Signature
A retourner à :
FFSA – Service Compétition
32 avenue de New York – 75781 Paris Cedex 16