LOSC SECTION MARCHE

LOSC SECTION MARCHE
Bulletin d’inscription saison 2015-2016
Les nouveaux inscrits , doivent obligatoirement fournir un certificat médical .
Les personnes désirant marcher en dehors du dimanche, doivent faire préciser l’aptitude à la marche à plus
de 500 mètres d’altitude.
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Adresse courriel:
@
Téléphone fixe :
Portable :
Allergies :
Contre-indications médicamenteuses :
Autres renseignements que vous jugez utiles de nous donner :
Personnes à prévenir en cas de besoin et notamment téléphone :
Paiement des cotisations (impérativement avant le 30/09/2015)
Cocher les choix (1 seul chèque à l’ordre du LOSC marche comprenant licence et cotisation
club)
Cotisation + Licence :
Individuelle : 42€
Familiale : 75,30 €
Ajouter 6 euros si vous désirez l’abonnement rando passion
Pour les licences famille inscrire les noms et prénoms + date de naissance des autres membres
de la famille (un seul adulte en plus du licencié)
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse courriel