Adhésion Association (Les Amis de l`Institut Culturel Roumain)

Adhésion Association (Les Amis de l’Institut Culturel Roumain)
□ Adhésion individuelle
Nom : ...................................................... Prénom : ........................................
Profession...........................................................................
□ Adhésion d'un groupe
Nom de la formation : .........................................................................................
Représentée par : Nom : ....................................... Prénom : ...................................
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Adresse : ......................................................................................................................
Code Postal : ................... Ville :..........................................................................
Pays : .......................................................................
Téléphone : ...........................................................
Adresse e-mail : ........................................................
(*)Site Internet : ......................................................... (*) : facultatif
Je déclare souhaiter devenir membre de l’AICRP.
À ce titre, je reconnais avoir pris connaissance du statut et du règlement intérieur et verse une cotisation de
□ Etudiant : 15 euros (nous vous remercions de nous envoyer la preuve de votre statut étudiant)
□ Membre : 50 euros
□ Membre d’honneur: 100 euros
□ Membre bienfaiteur personne physique: 150 euros et plus (montant à votre choix)
□ Membre bienfaiteur personne juridique: 500 euros et plus (montant à votre choix)
Je règle par :
□ Chèque (à l'ordre d’AICRP)
□ Virement bancaire (à l'ordre d’AICRP), Compte ouvert à la SOCIETE GENERALE
No de compte : 00037266208 ; IBAN: FR76 30003 03290 00037266208 56
□ Je souhaite faire également un don à l’AICRP d'un montant de ................. €.
Un reçu fiscal sera adressé à votre demande pour toute cotisation de soutien.
Fait à __________________, le____________________
Signature / cachet :