Guide des services pharmaceutiques en centre hospitalier

GUIDE DES SOINS ET SERVICES PHARMACEUTIQUES
EN CENTRE HOSPITALIER
ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC
CE GUIDE A ÉTÉ APPROUVÉ PAR
LE COMITÉ D’INSPECTION PROFESSIONNELLE LE 13 AVRIL 1994
ET PAR LE BUREAU DE L’ORDRE LE 8 JUIN 1994.
ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC
DEUXIÈME TRIMESTRE 1994
AVANT-PROPOS
La pratique de la pharmacie en établissement de santé fait appel à une expertise de plus en plus spécifique, qui exige des
professionnels le recours à des outils de pratique adaptés à l'évolution constante de la profession.
En accord avec le mandat de notre corporation, le présent document s'inscrit dans une perspective de protection du
public et constitue un outil de pratique précieux.
Due à l'initiative de l'Association des pharmaciens en établissement de santé (APES), la réalisation de ce Guide des
services pharmaceutiques en centre hospitalier représente l'aboutissement d'une démarche qui fut menée à terme par un
comité ad hoc, chapeauté par le Comité d'inspection professionnelle de notre corporation.
En plus d'une excellente connaissance du milieu visé, le développement d'un outil de pratique exige, de la part des
professionnels impliqués, une somme inestimable de temps et d'énergie. C'est pourquoi je tiens à remercier les
pharmaciens suivants, qui ont contribué à la rédaction du guide :
M. Marc Desmarais, C.H. de l'Enfant-Jésus, Québec
M. Pierre Ducharme, Ordre des pharmaciens du Québec
me
M Patricia Lefebvre, C.H. Général de Montréal
M. Reynald Tremblay, C.H. de Chicoutimi Inc.
Je tiens également à souligner la contribution du Dr Paul Landry, adjoint au vice-président exécutif de l'Association des
hôpitaux du Québec, et celle des pharmaciens Hélène Beaulieu, Marthe Huot, Yves Gariépy, du Ministère de la santé et
des services sociaux. Leurs commentaires pertinents ont permis de mieux adapter le présent guide aux besoins du milieu
auquel il est destiné.
Enfin, je souhaite que le Guide des services pharmaceutiques en centre hospitalier contribue à maintenir l'excellence
dans la qualité des services pharmaceutiques dispensés aux citoyens du Québec.
Le Président,
Jean-Pierre Grégoire, M.P.H., Ph.D.
Pharmacien
ORDRE DES PHARMACIENS
ÉNONCÉ DE MISSION
L'Ordre des pharmaciens du Québec, dont le rôle consiste à protéger la santé du public en matière de
1
services pharmaceutiques, entend apporter son entière coopération à faire des pharmaciens des
«partenaires responsables» orientés vers l'amélioration de la santé et du bien-être des Québécois, en
collaboration avec le ministère de la Santé et des Services sociaux et les autres intervenants en santé.
À cette fin, l'Ordre entend notamment:
aider ses membres à améliorer les services professionnels existants et à en
développer de nouveaux selon les besoins de la population;
mettre en évidence, auprès du public, des gouvernements et des autres intervenants
en santé, le rôle du pharmacien comme conseiller du patient, comme consultant
auprès des autres professionnels de la santé et comme éducateur du public;
collaborer avec les gouvernements et les autres intervenants en santé dans la
recherche, l'élaboration et la mise en oeuvre de programmes compatibles avec le
rôle de l'Ordre, qui permettront d'améliorer la santé et le bien-être des Québécois;
inciter ces derniers à tirer davantage profit de l'ampleur et de l'accessibilité du
réseau des pharmacies communautaires et des pharmacies des établissements de
santé dans la diffusion et la mise en oeuvre de certains de ces programmes.
Décembre 1989
1
Le masculin est utilisé dans ce texte afin d'en alléger la lecture.
INTRODUCTION2
1
Ce guide est issu, avant tout, de la volonté de praticiens exerçant en centre hospitalier de se donner un cadre qui facilite
le développement ordonné des soins requis par la clientèle, dans un contexte où les demandes des usagers sont de plus
en plus pressantes, nos capacités d'y répondre de plus en plus grandes, mais les ressources de plus en plus limitées.
L'Ordre des pharmaciens du Québec, dont la mission est d'assurer la protection de la population en matière de services
pharmaceutiques, a évidemment approuvé et appuyé cette initiative.
L'Ordre a d'ailleurs déjà publié, en début 1993, un «Guide des services pharmaceutiques en centre d'hébergement et de
soins de longue duré». Issu également d'un travail d'équipe, ce guide a été largement distribué depuis sa publication, et a
reçu des commentaires élogieux de plusieurs intervenants. Il était cependant nécessaire que les praticiens du milieu
hospitalier disposent d'un guide adapté à leurs besoins et susceptible d'orienter le développement et la qualité de leur
pratique.
La Loi sur les services de santé et les services sociaux (dite Loi 120), sanctionnée en septembre 1991, regroupe sous le
terme «Centre hospitalier» aussi bien les centres hospitaliers de soins généraux et spécialisés que les centres hospitaliers
de soins psychiatriques. Ce guide s'adresse à l'une ou l'autre de ces catégories d'établissement, comme aussi aux centres
hospitaliers universitaires, aux centres affiliés universitaires, aux instituts universitaires.
Cette intégration n'est pas sans contrainte, puisque le vocable «Centre hospitalier», s'applique ainsi à des établissements
dont la mission, la clientèle, la dimension varient grandement. Cependant les mêmes dispositions légales s'appliquent à
tous ces établissements, et il était logique de les regrouper. En établissant un programme de soins pharmaceutiques pour
un établissement donné, le pharmacien devra tenir compte des besoins et des ressources du milieu.
D'autre part, la Loi 120 utilise le terme «usager» plutôt que «bénéficiaire», pour désigner ce qui pourrait être aussi
nommé «client», «malade», «patient», etc. Ce substantif a donc été retenu, non sans une certaine réserve, et il est utilisé
de façon systématique dans le guide (sauf dans le glossaire). Aussi, le terme «pharmacien» a été choisi pour désigner ce
professionnel partout dans le guide; dans certaines situations, il faut comprendre le chef du département clinique de
pharmacie, les membres de ce département ou même ce département.
La rédaction du guide a exigé des auteurs plusieurs mois de réflexions, de discussions, de consultations et de rencontres.
Ont été révisés notamment les lois et règlements en vigueur dans notre domaine, ainsi que les guides de pratique et
normes pertinentes au sujet traité. Ses imperfections, que le lecteur est prié d'excuser, ne sont donc pas le résultat de
l'improvisation; elles sont dues essentiellement à la difficulté de synthétiser des faits et des situations en changement
rapide, comme nous le verrons au chapitre suivant, et de distinguer l'essentiel de l'anecdotique dans ces éléments. Les
2
Le lecteur est prié de noter que les termes en italique dans le texte sont définis dans le glossaire.
1
auteurs sont toutefois convaincus d’avoir fait oeuvre utile en contribuant ainsi à l'évolution de la pratique de la pharmacie
et à la qualité des soins et services pharmaceutiques.
À l'aide de ce guide, chaque département de pharmacie pourra établir un programme de soins pharmaceutiques complet
et adapté aux besoins de sa clientèle. Le guide est donc avant tout destiné aux pharmaciens, de qui la société attend
l'établissement de tels programmes. Mais il sera également utile aux autres professionnels de la santé qui bénéficient des
services pharmaceutiques, notamment aux médecins, infirmières et infirmiers. Il sera également indispensable aux
administrateurs de ces institutions, désireux que leur clientèle reçoive les meilleurs soins au meilleur coût, ainsi qu'aux
organismes d'agrément.
2
2
FACTEURS D'ÉVOLUTION DE LA PRATIQUE DE LA PHARMACIE
De nombreux facteurs, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur de la profession, favorisent et même rendent actuellement
indispensable une actualisation de la pratique de la pharmacie. Nous évoquerons ici six de ces facteurs, parmi les plus
importants.
2.1
Changements démographiques
La population du Québec vieillit, cela a été démontré assez souvent pour qu'il ne soit pas nécessaire d'en faire
la preuve ici. En fait, en 1970, 8% de la population avait plus de 65 ans; en 1990, plus de 10% de nos
concitoyens se retrouvent dans cette catégorie, et les démographes estiment qu'en l'an 2000 ce pourcentage aura
3
grimpé à 17% .
Cependant, l'accroissement de la longévité, plus prononcé chez les femmes que chez les hommes, ne
s'accompagne pas d'une diminution identique de la morbidité. Ainsi, il est à prévoir que la demande en ce qui
concerne les soins de santé ira en augmentant au cours de la prochaine décennie. Ceci d'autant plus que, mieux
informée, plus scolarisée et mieux organisée, la population est en mesure de réclamer des soins que les médias
lui présentent comme disponibles à tous et pour tous.
Par ailleurs, notre population change également au plan ethnique, notamment dans la région de Montréal. Il est
difficile de prévoir l'impact de cette situation sur la demande de soins pharmaceutiques, mais elle affectera
certainement la façon de rendre ces soins, notamment en ce qui concerne la communication d'informations sur
les médicaments.
2.2
Évolution de la pharmacothérapie
En quelques décennies, les développements de la pharmacothérapie ont permis des succès thérapeutiques
prodigieux. Nous n'en citerons que quelques exemples ici. Ainsi, des pathologies à haut indice de morbidité et
de mortalité, comme la tuberculose et le diabète, ont été vaincues, ou tout au moins contrôlées, par la mise au
point des anti-infectieux et de l'insuline. Ultérieurement, la synthèse des antagonistes des récepteurs H2 de
l'histamine a quasi totalement remplacé la chirurgie du tube digestif pour le traitement des ulcères gastriques ou
duodénaux. Plus près de nous, le développement de médicaments comme la cyclosporine permet de réaliser
une vaste gamme de greffes d'organes, tandis que celui des agents thrombolytiques révolutionne le traitement
de l'infarctus du myocarde.
3
Bureau de la statistique du Québec. Les personnes âgées au Québec, Statistiques démographiques, 1986
3
Ce développement s'accélère actuellement, et permet non seulement la mise au point de nouveaux
médicaments, mais aussi la découverte de nouvelles méthodes de fabrication (v.g. biotechnologies) et
d'administration des médicaments (implants, timbres, etc). De nouveaux types de médicaments, tels les
anticorps monoclonaux, auront pris d'ici peu une place importante dans la thérapie. D'ici la fin de ce siècle, des
pathologies aussi graves que la maladie d'Alzheimer et le sida seront possiblement aussi vaincues.
Le mécanisme d'action des médicaments dans l'organisme est également mieux connu et nous pouvons ainsi les
utiliser plus sûrement et plus efficacement. La pharmacocinétique est ainsi devenue une véritable science, que
le pharmacien est appelé à utiliser quotidiennement dans sa pratique; il en sera bientôt de même de la chronopharmacologie, particulièrement utile dans l'utilisation des antinéoplasiques. Nous savons également mieux
prévoir et atténuer l'effet des interactions entre médicaments et détecter leurs effets indésirables; aussi
important peut-être, nous savons déterminer les règles d'utilisation qui font que chaque médicament est utilisé
à bon escient et au meilleur rapport coût/avantage.
2.3
Développements technologiques
Le progrès de la pharmacothérapie s'est réalisé parallèlement à celui d'autres disciplines à l'extérieur du
domaine de la pharmacie et de la santé. L'intégration de ces développements à la pratique constitue souvent
pour le professionnel de la santé, et notamment pour le pharmacien, un défi redoutable, qu'il se doit pourtant de
relever.
Il est évident, par exemple, que nos connaissances en pharmacothérapie sont de peu d'utilité, si nous ne
disposons pas d'une information complète sur la médication prise par chaque usager. De même, parmi les
dizaines de milliers d'informations nouvelles publiées chaque année sur la pharmacothérapie, il importe d'avoir
rapidement accès à celles qui s'appliquent à une situation clinique donnée. Pour être efficace, le pharmacien
doit maintenant gérer autant l'information sur la médication que la médication elle-même.
Les programmes de soins pharmaceutiques doivent donc bénéficier d'emblée de support informatique.
L'informatique est déjà indispensable à la gestion du dossier-patient, à l'organisation de la distribution des
médicaments, à la détection des interactions entre médicaments, à la localisation de l'information
pharmacothérapeutique etc. Elle constitue également la réponse au besoin d'intégration de la multitude de
renseignements concernant un usager, en un tout cohérent accessible en temps opportun aux différents
intervenants.
md
md
Par ailleurs, de nouvelles technologies (appareils ATC-212 , Automix , etc.) permettent plus facilement que
jamais d'appuyer le programme de soins pharmaceutiques sur des méthodes de distribution de médicaments
comme la distribution à doses unitaires ou la reconstitution centralisée des médicaments parentéraux. Ces
méthodes, qui ont fait la preuve de leur efficacité, constituent des outils privilégiés pour tout programme de
soins pharmaceutiques.
4
2.4
Changements législatifs
La législation encadrant la pratique de la pharmacie en établissement de santé a confirmé l'évolution rapide du
rôle du pharmacien, et parfois même devancé cette évolution. Ainsi, les modifications apportées en 1981 à la
Loi sur les services de santé et les services sociaux intègrent le pharmacien aux Conseils des médecins,
dentistes et pharmaciens. En outre, la réglementation adoptée en vertu de cette Loi lui confirme de nombreuses
responsabilités importantes, en regard notamment des règles d'utilisation de médicaments.
Les dernières modifications à cette loi (1991) confirment l'importance du rôle clinique du pharmacien, par la
création du «département clinique» de pharmacie.
Le lecteur trouvera au chapitre 6 de ce guide une
énumération des principaux documents législatifs pertinents à la pratique de la pharmacie en centre hospitalier.
2.5
Conceptualisation de la pratique de la profession
Au cours des dernières années, les pharmaciens et les organismes qui les représentent ont consacré beaucoup
d'énergie à redéfinir leur rôle comme professionnels de la santé. Ainsi l'Ordre des pharmaciens a adopté en
1989 un énoncé de mission mettant en lumière les nouveaux rôles du pharmacien comme conseiller de l'usager
et consultant auprès des professionnels de la santé quant à l'utilisation sûre et efficace des médicaments; cet
énoncé de mission apparait d'ailleurs au tout début du présent guide.
4
De même, des praticiens ont développé récemment le concept de «soins pharmaceutiques» , dont la richesse
constitue déjà une source d'inspiration pour la profession. Les soins pharmaceutiques se définissent comme
suit:
«Ensemble des actes et services que le pharmacien doit procurer à un patient, afin d'améliorer sa qualité
de vie par l'atteinte d'objectifs pharmacothérapeutiques de nature préventive, curative ou palliative».
Cette définition exprime, dans une perspective-résultats, les différentes facettes de l'exercice de la pharmacie,
tel que défini à l'article 17 de la Loi sur la pharmacie (cf. 6.1.4). Cette approche implique une intégration de
l'ensemble des actes et services pharmaceutiques, qui place le mieux-être du patient au centre des
préoccupations du pharmacien, et implique également une responsabilisation accrue du pharmacien quant à
l'atteinte des objectifs de la pharmacothérapie. En appliquant un programme de soins pharmaceutiques, le
pharmacien doit ainsi identifier, résoudre et le cas échéant prévenir, les problèmes ou les besoins reliés à la
pharmacothérapie de l'usager (cf. 3.1.1).
Le concept de «soins pharmaceutiques» met avant tout l'accent sur les résultats attendus de la
pharmacothérapie. Il rejoint ainsi les préoccupations des divers programmes d'évaluation de la qualité ou
d'appréciation de la qualité qui ont été implantés (ou sont en voie de l'être) dans la majorité des départements
4
Hepler CD, Strand LM.:
Opportunities and responsabilities in pharmaceutical care, Am.J.Hosp.Pharm., 1990; 47:533-43
5
de pharmacie des établissements hospitaliers. Il tient compte également du fait que, pour l'usager, le séjour en
centre hospitalier est habituellement de courte durée et ne constitue qu'une parenthèse dans sa vie, et favorise
donc la communication entre le pharmacien hospitalier et le pharmacien communautaire, et ce aussi bien à
l'admission qu'au congé de l'usager, ce dernier point étant encouragé par la législation (cf. 6.1.2)
2.6
Évolution de la formation universitaire en pharmacie
L'évolution de l'exercice de la pharmacie au Québec n'aurait pas été possible sans une réorientation clinique de
l'enseignement, tant à l'Université de Montréal qu'à l'Université Laval. Ces changements, relativement récents
pourtant, ne répondent déjà plus aux besoins.
C'est pourquoi nos universités ont révisé complètement leurs programmes d'études de premier-cycle; le
nouveau programme est en vigueur depuis août 1993 à l'Université de Montréal, et l'Université Laval
implantera le sien à l'automne 1994. De plus, un nouveau programme de maîtrise en pharmacie d'hôpital
remplace depuis peu le programme de certificat ou de diplôme créé au début des années soixante, en attendant
un programme de doctorat en pharmacie clinique (Pharm. D.). Ainsi, la société peut être assurée que la
compétence des futurs pharmaciens sera à la mesure de la confiance qu'elle témoigne actuellement à notre
profession.
6
3
LES BESOINS AUXQUELS LE PHARMACIEN DOIT RÉPONDRE
Le rôle du pharmacien en centre hospitalier ne peut se concevoir indépendamment des besoins des usagers, des
intervenants, de l'établissement lui-même, et enfin de la communauté.
3.1
Besoins de l’usager
3.1.1
Besoin de bénéficier d'une pharmacothérapie optimale
Le concept de soins pharmaceutiques nous apprend que les problèmes possibles, en regard
de la pharmacothérapie, peuvent être regroupés sous huit titres distincts. Ce sont:
pathologie ou symptôme non identifié;
choix inapproprié de médicament;
médication non reçue;
posologie sous-thérapeutique;
posologie sur-thérapeutique;
pharmacothérapie sans indication;
effet indésirable;
interactions
médicament-médicament,
médicament-aliment,
médicament-test
biologique.
L'usager doit donc s'attendre à ce que le pharmacien veille à prévenir, détecter ou résoudre
chacun de ces problèmes.
Ainsi, il recevra le bon médicament, au bon moment, selon la
posologie et le mode d'administration appropriée, et ce pour la durée de traitement requise.
3.1.2
Besoin de sécurité
L’usager est en droit d’exiger que le pharmacien applique les mesures de monitorage
requises pour identifier les contre-indications et prévenir les effets indésirables des
médicaments. De même, il peut s'attendre à ce que le processus relié à la préparation, à la
distribution et à l’administration des médicaments soit bien contrôlé pour éviter les erreurs.
3.1.3
Besoin de respect de son autonomie ou de sa fonctionnalité
L’usager peut escompter que ceux qui auront prescrit, préparé et administré ses médicaments
auront tenu compte le plus possible de son besoin de demeurer autonome et fonctionnel. Si
cela s'y prête, ceci peut inclure la possibilité qu'il participe lui-même au traitement, par
exemple, en s'auto-administrant les médicaments requis.
3.1.4
Besoin d'intervention adaptée à sa situation particulière
7
L'usager doit s'attendre à ce que la médication prescrite, son administration, les services qui
y sont reliés, tiennent compte si possible de sa consommation antérieure de médicaments et
de sa condition physique générale, ainsi que du contexte dans lequel il aura possiblement à
poursuivre sa médication après son séjour dans le centre.
3.1.5
Besoin d’information et d’enseignement
L'usager a le droit d'être informé de la nature des médicaments qui lui sont administrés, des
effets attendus, de leurs effets indésirables possibles, des précautions à prendre, etc.
Lorsque nécessaire, il peut s'attendre à recevoir un enseignement spécifique, notamment
dans les cas où il aura à s'auto-administrer des médicaments et au moment où il obtiendra
son congé.
3.1.6
Besoin de soins intégrés
L'usager, au cours de son séjour en centre hospitalier, doit recevoir des soins
pharmaceutiques continus, bien coordonnés et complets.
3.2
Besoins des intervenants
Les besoins de l'usager seront comblés de façon optimale si chacun des intervenants, professionnels de la santé
ou non, joue son rôle de façon également optimale, ce qui implique que le pharmacien doit respecter les
besoins de ces intervenants, notamment:
3.2.1
Besoin de la reconnaissance et du respect de leur contribution
À ce titre, le pharmacien doit recourir sans hésiter si nécessaire à la compétence des autres,
et veiller à ne pas interférer dans les champs de pratique qui leur sont réservés.
3.2.2
Besoin de la disponibilité du pharmacien
La diversité des fonctions du pharmacien amène la nécessité de son intervention dans un
grand nombre de situations reliées à l'utilisation de la pharmacothérapie. Le pharmacien doit
donc répondre dans un délai raisonnable aux demandes de consultation, d'information, de
même qu'aux demandes de service des intervenants.
En corollaire, le pharmacien a le droit de pouvoir compter sur la disponibilité des autres intervenants, et sur la
reconnaissance et le respect de ses propres besoins et de la contribution qu'il apporte à la qualité des soins.
3.3
8
Besoins de l'établissement
Tout établissement possède sa mission et ses objectifs. Le pharmacien doit adhérer sans réserve à cette
mission, et contribuer dans la mesure de ses moyens à la formulation et l'atteinte des objectifs. Ses objectifs
professionnels doivent également être établis en concordance avec ceux du centre hospitalier.
Le département de pharmacie doit soutenir tout programme d'enseignement, en pharmacie ou autre, tout
particulièrement si l'établissement possède un contrat d'affiliation avec un établissement d'enseignement. Il doit
également, le cas échéant, prévoir une structure de soutien aux projets de recherche clinique ou autre,
notamment par le biais d'un service de médicaments en études cliniques (SMEC).
Le département de pharmacie doit également accorder une grande importance à la saine gestion des ressources
humaines, matérielles et financières qui sont mises à sa disposition. Le pharmacien doit à cet égard tenir
compte de l'impact de ses décisions sur l'ensemble de l'établissement; il doit se rappeler, en particulier, que la
distribution des médicaments en centre hospitalier est un processus complexe, impliquant de nombreux
intervenants et notamment le personnel infirmier. Cette distribution doit donc être soigneusement planifiée, de
façon à maximiser l'efficacité de chaque intervenant.
3.4
Besoins de la communauté
L'établissement ne peut concevoir son fonctionnement indépendamment du monde qui l'entoure. Le respect de
l'environnement, particulièrement en ce qui concerne la gestion des déchets pharmaceutiques, doit constamment figurer parmi les préoccupations du pharmacien. Il doit enfin s'impliquer dans la communauté, de façon à
promouvoir un usage rationnel des médicaments.
En tenant compte de l'ensemble de ces besoins, le pharmacien se trouvera tôt ou tard devant des situations
inconciliables. Il doit alors en toutes circonstances prioriser les besoins de l'usager, au détriment des autres, y
compris les siens propres.
9
4
OBJECTIFS DU PROGRAMME DE SOINS PHARMACEUTIQUES
Les activités pharmaceutiques susceptibles d'être offertes dans le cadre d'un programme de soins pharmaceutiques, sont
nombreuses et variées. Ce chapitre, qui constitue le coeur du guide, les regroupe en deux catégories.
Les activités cliniques, directement orientés vers les usagers (section 4.1)
Les activités de support à l'atteinte des objectifs cliniques, qui sont de nature opérationnelle et administrative
(section 4.2)
En établissant son programme de soins pharmaceutiques, le pharmacien doit de toute évidence tenir compte de la
mission de l'établissement, de sa clientèle, et des ressources dont il dispose. Certaines des activités énumérées plus loin
sont fondamentales, et doivent donc être disponibles d'emblée. D'autres, par contre, ne s'appliquent qu'à certains
établissements ou, le cas échéant, qu'à certains usagers; le guide se voulant exhaustif, ils sont néanmoins inclus.
De façon à permettre aux pharmaciens et aux établissements de poser un jugement sur les programmes pharmaceutiques
qu'ils offrent actuellement, et à en planifier de façon ordonnée le développement, le présent chapitre utilise (en
l'adaptant) la terminologie du document intitulé «La pharmacie clinique et vous», publié en 1990 par la Société
canadienne des pharmaciens d'hôpitaux (voir 6.2.2) avec la participation de pharmaciens québécois.
En plus d'exposer de façon très détaillée les services que les pharmaciens peuvent ou doivent rendre, cet ouvrage important établit quatre niveaux de réalisation d'un programme de soins pharmaceutiques, ce qui tient compte de l'état actuel
de développement de la profession. Ces niveaux s'établissent comme suit:
Niveau I:
Révision des ordonnances
Niveau II:
Monitorage sélectif de la pharmacothérapie
Niveau III:
Monitorage intégral de la pharmacothérapie
Niveau IV:
Monitorage décentralisé concomitant (soins pharmaceutiques proprement dit)
Les programmes de soins pharmaceutiques actuellement offerts dans les centres hospitaliers québécois sont de niveau
variable. La plupart évoluent au Niveau I, mais un nombre non négligeable ont atteint le Niveau II. A moyen ou long
terme, chaque département de pharmacie doit viser l'atteinte du Niveau IV, où la qualité des soins est la meilleure et la
compétence des pharmaciens utilisée de façon optimale.
Notons que le Comité d'inspection professionnelle de l'Ordre des pharmaciens utilise cette terminologie pour l'évaluation
des activités pharmaceutiques faite dans le cadre de ses visites d'inspection professionnelle.
4.1
10
Objectifs des activités cliniques
Objectif A:
Établir un programme de révision de toutes les ordonnances (Niveau I)
L’atteinte de cet objectif constitue la base du programme de soins pharmaceutiques, et il est essentiel
dans tous les établissements. Comme son titre l'indique, il implique toutes les ordonnances émises
dans l'établissement, y compris celles provenant de secteurs non traditionnellement gérés par les
départements de pharmacie (Urgence, soins intensifs etc).
Cet objectif comporte six activités
distinctes.
Activité A.1: Ouverture et mise à jour du dossier-patient
Cette activité comprend les étapes suivantes:
inscrire les informations de base nécessaires à l'identification de l'usager et à sa localisation,
y compris la date de naissance, le sexe, la masse, et la taille;
inscrire les informations additionnelles pertinentes (allergies, diagnostics actuels,
pathologies chroniques, effets indésirables antérieurs, etc);
inscrire la médication de l'usager.
Activité A.2: Validation de l’ordonnance
Cette activité permet d'identifier correctement l'usager à qui l'ordonnance est destinée, et d'assurer que
celle-ci est complète et valide légalement. Elle comprend également l'identification du prescripteur, et
la vérification du respect du formulaire thérapeutique de l'établissement, des protocoles de traitement
et des règles d'utilisation de médicaments approuvés dans l'établissement.
Activité A.3: Validation pharmacologique de l’ordonnance
Cette étape constitue la pierre angulaire des activités cliniques de Niveau I. Les éléments à vérifier
comprennent la posologie (valeurs moyennes plutôt qu'individuelles), l'intervalle posologique, la voie
d'administration, la durée de traitement, les allergies, les duplications de médicaments, les principales
interactions et contre-indications, la détermination de l'horaire d'administration.
À ce niveau, le pharmacien est déjà en mesure d'effectuer de multiples interventions au bénéfice du
patient; les interventions nécessitant une étude plus approfondie relèvent du monitorage sélectif de
Niveau II, si disponible.
Activité A.4: Exécution de l'ordonnance
11
Cette activité comprend quatre étapes dont la première est réservée au pharmacien et les autres
habituellement confiées au personnel technique, qui doit alors respecter les directives émises lors de
la validation:
choisir le médicament requis pour exécuter l'ordonnance, en respectant les normes
professionnelles à ce sujet;
compter ou mesurer la quantité de médicament nécessaire;
préparer l'étiquette incluant l'information relative à l'administration du médicament et/ou
sélectionner les étiquettes auxiliaires;
inscrire l'information appropriée au dossier-patient.
Activité A.5: Vérification de l'ordonnance
La vérification comporte trois étapes:
vérifier le médicament préparé en fonction de l'ordonnance;
vérifier l'étiquetage en fonction de l'ordonnance;
vérifier la mise à jour du dossier-patient.
Activité A.6: Notification de l’intervention du pharmacien
Le pharmacien doit s'assurer que son intervention est consignée et clairement identifiable; il doit
notamment:
signer ou parapher l'ordonnance; si un paraphe est utilisé, une référence à une identification
complète doit être prévue;
signer ou parapher le dossier-patient;
inscrire, à l'intention des autres intervenants (pharmaciens, prescripteur, infirmières), toute
information nécessaire à la compréhension de son intervention (v.g. date, quantité servie et
produit utilisé pour exécuter l'ordonnance etc.
Selon les procédures en vigueur, ces
informations pourront être rédigées sur le formulaire d'ordonnance lui-même, sur la feuille
d'évolution, sur le profil pharmacologique ou au dossier-patient.
Objectif B:
Établir un programme de monitorage sélectif de la pharmacothérapie (Niveau
II)
Lorsque l’objectif de base est atteint, ce second objectif permet de progresser vers un niveau de
monitorage plus efficace. Il s'adresse aux usagers qui répondent aux critères fixés par le département
de pharmacie, en fonction de leurs pathologies, de la médication reçue, ou de facteurs de risque
particuliers.
Parmi ces facteurs de risque, citons:
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âge (patients de plus de 65 ans);
polypharmacothérapie (v.g. plus de 8 médicaments);
médication à faible indice thérapeutique;
pathologies prédisposant à une toxicité ou une efficacité réduite de la médication (v.g.
insuffisance rénale ou hépatique).
Activité B.1: Programme d’histoire pharmacothérapeutique
(cueillette de l’information)
Cette activité comprend les étapes suivantes:
identifier les médicaments prescrits et de vente libre (y compris les produits dits
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et la médication homéopathique) utilisés antérieurement par l'usager;
déterminer le niveau d'observance du régime pharmaco-thérapeutique;
documenter les allergies, le cas échéant;
documenter les effets indésirables des médicaments antérieurement éprouvées par l'usager,
le cas échéant;
noter les principales pathologies et motifs de l'admission à l'établissement;
vérifier l'efficacité du régime pharmacothérapeutique;
identifier les situations susceptibles d'influencer l'utilisation de la médication (v.g. grossesse,
tabagisme, port de lentilles cornéennes, etc.).
Lorsque possible, le pharmacien utilisera, au moment de réaliser une histoire pharmacothérapeutique,
les informations déjà recueillies par ses confrères, et qui peuvent être disponibles de différentes
façons (v.g. carte-santé à microprocesseur, communication téléphonique, résumé du dossier,
télécopieur, etc), dans le respect de la législation sur la protection des renseignements personnels.
Activité B.2: Programme de validation individualisée du régime pharmacothérapeutique
Cette activité comprend une étude des éléments déjà identifiés en A-3, de façon plus approfondie et
plus efficace cependant, du fait de la connaissance de l'histoire pharmacothérapeutique de l'usager;
cette validation inclus la révision du choix du médicament, l'évaluation des contre-indications
possibles, l'ajustement de la dose.
Activité B.3: Programme de Monitorage pharmacocinétique
Le monitorage pharmacocinétique aide à prévoir l'effet thérapeutique et à prévenir les effets toxiques
des médicaments, en tenant compte de l'état clinique de l'usager (fonction rénale, fonction hépatique,
fonction hématologique, autres pathologies). Un programme de monitorage comprend d'ordinaire la
13
détermination par le pharmacien du moment optimal du prélèvement sanguin, et la suggestion au
prescripteur de la posologie appropriée ou des ajustements posologiques nécessaires.
Les produits pour lesquels ce type de monitorage est le plus important sont certains antibiotiques
(aminosides et vancomycine), les antinéoplasiques (méthotrexate) et de façon générale les
médicaments à écart thérapeutique étroit (digoxine, théophylline, anti-convulsivants).
Activité B.4: Programme de conseils à l'usager
Par ce programme, le pharmacien rend disponible à l'usager (ou aux intervenants) l'information
verbale et écrite nécessaires à la compréhension du traitement, ainsi qu'à l'utilisation sécuritaire et
efficace des médicaments. Les patients visés par un tel programme sont en priorité ceux bénéficiant
du monitorage sélectif, ceux référés par les prescripteurs, ceux recevant des médicaments en étude
clinique, des médicaments d'urgence ou des médicaments disponibles uniquement en centre
hospitalier.
Lorsqu'il obtient son congé du centre hospitalier, l'usager est en droit de demander qu'une copie de
son dossier-patient soit transmise à un autre établissement ou à un professionnel qu'il désigne, comme
à son pharmacien d'officine (cf. 6.1.2). La transmission de cette information peut être incluse dans le
programme de conseils.
En outre, l'usager retournant à son domicile est susceptible de recourir à des médicaments de vente
libre, qui peuvent parfois affecter la médication sur ordonnance qu'il utilise; le pharmacien est le
professionnel le plus en mesure de conseiller adéquatement l'usager à cet égard. Le recours aux
informations du programme code médicament, préconisé par l'Ordre, peut s'avérer un outil utile pour
diminuer les risques reliés à cette médication.
Objectif C:
Établir un programme de monitorage intégral de la pharmacothérapeutique
(Niveau III)
Un tel programme permet de garantir à toute la clientèle du centre hospitalier, indépendamment de
paramètres tels l'âge ou la condition clinique, un monitorage pharmacothérapeutique de qualité
constante. L'atteinte de cet objectif nécessite un niveau d'effectifs professionnels plus important, qui
favorise un meilleur rapport coût/bénéfice de l'utilisation des médicaments.
Activité C.1: Révision régulière de la thérapie de tous les patients de l'établissement
14
À ce niveau, tous les éléments de monitorage des niveaux I et II sont réalisés pour tous les patients.
La fréquence du monitorage varie en fonction des changements dans la pharmacothérapie, par
exemple:
soins intensifs: 2 fois par jour
soins aigus:
1 fois par jour
soins chroniques:1 fois par semaine
Activité C.2: Programme de conseils aux usagers
Semblable au programme décrit en B-4, ce programme s'adresse à l'ensemble de la clientèle. Outre
l'information verbale et écrite remise de façon individuelle, ce programme comprend aussi des
rencontres collectives avec des patients présentant des problèmes de santé favorisant une telle
approche: patients diabétiques, en post-infarctus, en post-partum, etc.
Objectif D:
Établir un programme de monitorage décentralisé concomitant (soins
pharmaceutiques proprement dits) (Niveau IV)
Le concept de soins pharmaceutiques (cf. 2.5 et définition en 7.27) contient trois notions essentielles
quant au rôle du pharmacien. En premier lieu, il confirme la responsabilité du pharmacien envers le
patient, quant aux moyens à prendre pour atteindre les objectifs de la pharmacothérapie. En second
lieu, il rappelle l'importance d'orienter les actes et services pharmaceutiques (incluant la médication
elle-même) vers l'amélioration de la qualité de vie du patient, et non uniquement vers la qualité de la
structure ou du processus qui permet ces actes ou services. Enfin, il établit la nécessité de développer
une perspective globale et continue des besoins de l'usager.
Au Niveau IV, contrairement aux niveaux I et II et plus encore qu'au niveau III, le pharmacien
intervient de façon proactive dans le programme de soins offerts aux usagers du centre hospitalier. Sa
présence aux unités de soins et son intégration aux équipes cliniques permet en effet:
de recueillir et d'interpréter rapidement et efficacement les renseignements permettant
d'identifier la présence d'un problème relié à la pharmacothérapie;
de développer un plan d'action permettant de résoudre ou de prévenir le problème identifié;
de participer au choix des médicaments, à la détermination de la posologie et de la durée du
traitement;
d'établir un plan de monitorage lui permettant d'évaluer l'atteinte des objectifs
pharmacothérapeutiques;
si nécessaire, de faire ses recommandations à l'équipe traitante quant aux changements à
apporter à la thérapie.
15
Ce niveau comprend les activités décrites aux niveaux précédents, mais aussi des activités
additionnelles: participation du pharmacien aux tournées médicales, aux équipes interdisciplinaires, à
la recherche clinique, aux programmes de formation destinés aux pharmaciens et à l'équipe des soins
de santé, qui peuvent aussi être réalisées aux niveaux inférieurs.
L'atteinte de ce niveau se caractérise par l'intégration des programmes et activités cliniques
précédemment décrits, et également par la continuité de ces activités.
Tout pharmacien doit
rechercher cette intégration dans sa pratique professionnelle.
4.2
Objectifs des activités de support à l'atteinte des objectifs cliniques
Objectif E:
Établir un système de distribution de médicaments assurant les 5
% OHERQ
médicament, à la bonne personne, à la bonne dose, au bon moment, de la
bonne façon
Activité E.1: Programme de distribution de la médication orale
Les médicaments consommés par voie orale représentent une partie importante de la médication
utilisée. Le pharmacien doit en planifier avec soin la distribution, en adoptant une approche globale
qui tienne compte des besoins du personnel infirmier, à qui est confié l'administration des
médicaments aux usagers; cette tâche représente une partie significative (de 25% à 40% selon les
auteurs) du temps du personnel infirmier.
Le pharmacien doit privilégier un système de distribution qui minimise à la fois les transcriptions de
l'ordonnance médicale et la manipulation des médicaments. L'utilisation de l'informatique pour la
saisie des ordonnances et la production des documents servant à identifier les médicaments
(étiquettes, profils pharmacologiques, plans de soins infirmiers et/ou pharmaceutiques) constitue
d'emblée la meilleure façon d'y parvenir.
En outre, il est démontré que la distribution à doses unitaires, parmi les différentes méthodes de
distribution de médicaments, s'avère le système le plus sécuritaire pour le patient, le plus efficient et
économique pour l'organisation, en plus de représenter une méthode plus efficace d'utilisation des
ressources professionnelles. Ce système est donc fortement recommandé.
Les formes liquides représentent souvent une partie significative de la médication orale. Cette forme
posologique, irremplaçable dans certaines situations, favorise les erreurs et la contamination, tout en
exigeant plus de temps. Le système de distribution doit tenir compte de ces faits. Si possible, le
conditionnement unitaire sera utilisé également pour ces produits.
16
Activité E.2: Distribution de la médication parentérale
Le pharmacien doit s'impliquer dans la planification et la gestion des différents systèmes de
préparation et d'administration de médicaments parentéraux utilisés dans l'établissement. En particulier, il voit à la préparation et à la distribution des solutions intraveineuses, avec ou sans additifs,
selon les normes reconnues et en fonction de techniques d'asepsie rigoureuses (SCAS). Il doit établir
des règles d'utilisation précises pour ces produits, et s'assurer que les délégations d'actes au personnel
infirmier pour l'administration de ces produits ont été dûment approuvées.
Dans les centres hospitaliers où l'utilisation de ces produits est peu fréquente, le pharmacien peut faire
appel à un collègue qui se chargera éventuellement de ces préparations (cf. activité E-4). C'est le cas
en particulier pour la médication antinéoplasique parentérale, qui demande un équipement et des
procédures que l'on ne retrouve habituellement que dans les centres hospitaliers offrant des soins plus
spécialisés.
Activité E.3 Disponibilité des médicaments utilisés en situation d'urgence médicale
Ces mesures doivent comprendre la constitution d'un ou plusieurs chariots de réanimation, et des
coffrets d'urgence. La liste et la quantité dûment approuvées des médicaments qui y sont inclus
doivent être révisées annuellement, et apposées sur les contenants, scellés pour en assurer l'intégrité.
Une mise à jour doit être effectuée après chaque utilisation, de même qu'une vérification régulière des
dates de péremption. La quantité et la nature de ces coffrets peuvent varier selon la nature des soins
prodigués dans les unités où on les retrouve, ou selon l'aménagement physique du centre hospitalier
(cabarets de thrombolyse, de pré-éclampsie, etc.).
Activité E.4: Fabrication (magistrales et vrac) et reconditionnement
De moins en moins importante en centre hospitalier, la fabrication devrait se limiter aux produits pour
lesquels il n'existe aucune préparation commerciale. Fabrication et reconditionnement doivent être
effectués en tenant compte des normes de pratique qui régissent ce type d'activité. Le pharmacien
doit prévoir en particulier un cahier regroupant les protocoles de fabrication, et un registre de
fabrication et de reconditionnement où l'on doit inscrire notamment les éléments suivants: date de
fabrication/reconditionnement), nom du préparateur, numéro de lot des ingrédients, quantité préparée,
date de péremption, nom du vérificateur de l'opération.
17
En vertu de la Loi des aliments et drogues, il est illégal, pour un centre hospitalier, de fabriquer en
vrac des médicaments à l'intention d'un autre établissement s'il ne rencontre pas les exigences requises
d'un fabricant. Il est cependant possible de faire appel à un collègue d'un autre établissement ou de
pratique privée pour la préparation d'ordonnances magistrales.
Activité E.5: Distribution des médicaments au commun
Les médicaments au commun sont ceux que le département de pharmacie livre aux unités de soins
sans identification nominale de l'usager. Ces produits doivent être limités en variété et en nombre, par
exemple aux produits pour lesquels existe une ordonnance permanente, à ceux pouvant être requis
d'urgence, aux stupéfiants et drogues contrôlées.
Le pharmacien doit établir des règles pour l'approvisionnement et s'assurer d'une vérification régulière
de ces produits. Il doit également valider les ordonnances portant sur ces médicaments, et les inclure
au dossier-patient.
Activité E.6: Distribution dans les unités spécialisées
Si nécessaire, le pharmacien devra prévoir des modalités particulières pour la distribution des
médicaments aux unités spécialisées, telles: les unités de soins palliatifs, l'hémodialyse, la radiothérapie, la médecine nucléaire, le bloc opératoire et obstétrical, la radiologie, les unités de soins
intensifs et/ou pour toute autre clientèle spécifique.
Activité E.7: Organiser les services aux usagers externes
La plupart des centres hospitaliers offrent des services aux «malades sur pied», tel que définis dans la
circulaire ministérielle 09-01-40-08 (ex 1981-154). En outre, le développement d'unités de soins
aigus de courte durée (USAC), des centres de jour, du maintien à domicile, de la
désinstitutionnalisation, de l'hébergement temporaire, des soins spécialisés à domicile, de la chirurgie
ou de la médecine d'un jour, peut amener et de fait amène à certains établissements une clientèle
externe.
Le pharmacien doit prendre des mesures pour assurer à ces usagers des services pharmaceutiques
conformes à leurs besoins, notamment en ce qui concerne l'information pharmacologique verbale et
écrite. Un espace permettant de s'entretenir confidentiellement avec ces usagers, conformément au
règlement sur la tenue de pharmacie, est donc indispensable. En collaboration avec les pharmaciens
communautaires pouvant être impliqués, il devra de plus s'assurer d'un monitorage adéquat de la
pharmacothérapie de ces usagers.
18
Un service approprié devra également être prévu pour les usagers bénéficiant d'un congé temporaire.
Le pharmacien devra en particulier s'assurer que la médication qui leur est remise est correctement
étiquetée, et que ces personnes (ou les aidants) ont reçu l'information nécessaire à une utilisation
correcte.
Activité E.8: Distribution de la médication d'urgence et en expérimentation clinique
Le cas échéant, il appartient au pharmacien d'obtenir de la Direction générale de la protection de la
santé (DGPS) les autorisations nécessaires à l'utilisation des médicaments dits «d'urgence», et de gérer
l'approvisionnement de ces produits.
Si la mission de l'établissement l'exige, le pharmacien doit établir un «service pour les médicaments
en études cliniques» (SMEC). Les procédures requises pour un tel service sont décrites dans le document «Services pharmaceutiques pour les médicaments en études cliniques» (cf. 6.2.2.).
Le
pharmacien doit notamment s'assurer que tout projet de recherche utilisant un médicament a reçu les
approbations nécessaires (comité de pharmacologique, de recherche, d'éthique, etc.) selon les
procédures prévues dans le centre hospitalier, notamment celles prévues à l'article 117 de la Loi sur
les services de santé et les services sociaux.
Activité E.9: Garde pharmaceutique
Le niveau et la nature des activités en centre hospitalier nécessitent la continuité des services
pharmaceutiques, et donc une disponibilité constante du pharmacien. Une des responsabilités qui
incombe au Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP), est justement de s'assurer qu'un
service de garde pharmaceutique répondant aux besoins soit établi.
Le système de garde pharmaceutique doit être basé d'abord sur la disponibilité externe d'un
pharmacien en dehors des heures d'ouverture du département de pharmacie. Si nécessaire, par
exemple lorsque le nombre de pharmaciens exerçant dans l'établissement est insuffisant (deux ou
moins), le système de garde peut regrouper plus d'un établissement.
En complément au système de garde, il y a habituellement lieu de prévoir l'aménagement d'une
armoire de dépannage, puisque l'accès à la pharmacie elle-même doit être restreint, pour des raisons
de sécurité, aux membres du département de pharmacie et au personnel oeuvrant sous leur
responsabilité directe. Les médicaments contenus dans cette armoire doivent être limités au strict
minimum, et adéquatement identifiés; l'accès doit être restreint aux personnes autorisées.
Une
procédure d'accès et d'enregistrement des médicaments prélevés doit être établie.
19
Sauf en ce qui concerne les ordonnances permanentes, toute ordonnance de médicament doit
entraîner une communication avec le pharmacien, qui doit l'interpréter, déterminer les dispositions à
prendre et donner ses instructions pour la partie technique de l'exécution de l'ordonnance et la
préparation des médicaments. L'ordonnance doit être validée sur place par le pharmacien lors de sa
prochaine présence dans l'établissement.
Activité E.10: Recherche évaluative
Le développement important de l'exercice de la pharmacie en centre hospitalier a donné lieu à de
nombreuses innovations au cours des dernières années; ces innovations (nouveaux programmes,
nouveaux services etc), sont appuyées par de nombreuses publications, en particulier dans les
périodiques pharmaceutiques américains. Malheureusement, les publications québécoises dans ce
domaine sont trop peu nombreuses.
Les départements de pharmacie, notamment dans les centres hospitaliers universitaires, devraient
établir des programmes de recherche évaluative, permettant de documenter la qualité des programmes
et services qu'ils offrent ou contribuer à de tels programmes.
Objectif F:
Assurer la planification et l’organisation de mesures visant l’utilisation
optimale des médicaments
Comme dans les autres sections de ce chapitre, le pharmacien doit adapter les différentes activités
constituant cet objectif aux besoins de l'établissement, de la clientèle, et des autres intervenants.
Activité F.1: Politiques et procédures reliées aux activités pharmaceutiques
Le pharmacien développe et applique des politiques et procédures quant à la préparation, la
distribution, l'administration et l'utilisation des médicaments. Toute activité ou service offert par le
département de pharmacie doit faire l'objet d'une politique, où sont décrits le but de l'activité ou du
service et la procédure qui s'y rattache. La répartition des fonctions s'inspire notamment de la norme
90.01 sur les actes visés à l'article 17 de la Loi sur la pharmacie (cf 6.2.1).
Activité F.2: Formulaire thérapeutique
Le chef du département de pharmacie, après consultation du Comité de pharmacologie, sélectionne
les médicaments qui seront en usage courant dans le centre, conformément à l'article 77 du règlement
sur l'organisation et l'administration des établissements (cf 6.1.3). Ces médicaments constituent le
formulaire thérapeutique de l'établissement, qui peut se limiter à une liste des produits disponibles, ou
au contraire inclure de nombreux renseignements tels les posologies, les contre-indications, les coûts
20
etc. Le formulaire doit faire l'objet d'une mise à jour continue; ainsi, chaque membre du département
peut être responsable d'une section du formulaire, assurant ainsi son adéquation avec l'évolution de la
pharmacothérapie.
Activité F.3: Modalités régissant l'émission et l'exécution des ordonnances
Le pharmacien prépare et fait approuver, par le CMDP, les modalités régissant l'émission et
l'exécution des ordonnances dans le centre.
Ces modalités doivent notamment identifier les
catégories de personnes autorisées à prescrire, les restrictions (s'il y a lieu) s'appliquant à la
prescription de certaines médicaments, la durée de validité des ordonnances, etc.
Activité F.4: Règles d'utilisation des médicaments
Le département de pharmacie doit préparer, en collaboration avec les autres départements cliniques,
des règles d'utilisation pour tout médicament utilisé dans l'institution, et les faire approuver par le
Conseil d'administration (Annexe I). Ces règles doivent respecter le principe de l'unicité prévue à
l'article 190 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Le cas échéant, elles peuvent
être incluses dans un protocole de traitement (cf. F.5), ou faire partie ou constituer un recueil
spécifique, par exemple un manuel d'administration des médicaments par mini-perfuseurs.
Depuis l'apparition du terme en 1985, l'expression «Règles d'utilisation des médicaments» a été
diversement interprétée par les pharmaciens. Comme la définition l'indique (cf. 7.24), une règle
d'utilisation est constituée de l'ensemble des dispositions qui permettent d'utiliser de façon adéquate
un médicament donné. La règle d'utilisation comprend notamment la dose, l'intervalle posologique, le
mode de dilution, la vitesse d'administration, la compatibilité avec d'autres médicaments parentéraux,
les précautions à prendre durant l'administration, aussi bien que les indications thérapeutiques, les
durées de traitement, la sélection des patients, l'évaluation des facteurs de risque, le monitorage
requis, etc.
Activité F.5: Protocoles de traitement impliquant des médicaments
Les protocoles de traitement (cf. 7.22) sont en quelque sorte aux procédures médicales ce que les
règles d'utilisation sont aux médicaments. Comme ces protocoles font souvent référence à des
médicaments, ils deviennent de ce fait des règles d'utilisation des médicaments (cf. F.4). Souventes
fois, le pharmacien sera aussi appelé à rédiger ou à participer à la rédaction de tels protocoles, qui
sont habituellement étudiés par le comité de pharmacologie avant d'être approuvés par le CMDP.
On confond souvent les protocoles avec les ordonnances permanentes (cf. 7.18), lesquelles sont
surtout employées en soins de longue durée. Dans les deux cas, il est essentiel que le chef du
21
département de pharmacie soit consulté; protocoles et ordonnances permanentes devraient être
disponibles à la pharmacie en tout temps.
Activité F.6: Participation aux comités
Le pharmacien participe aux comités de l'établissement et à ceux du CMDP dont le mandat ou les
objectifs peuvent influencer la pharmacothérapie dispensée aux patients dans l'établissement. Citons
notamment les comités de prévention des infections, d'évaluation de la qualité de l'acte médical,
dentaire et pharmaceutique, de recherche, et surtout le comité de pharmacologie, où d'ailleurs il siège
d'office.
Activité F.7: Documentation appropriée
Les pharmaciens (et éventuellement les stagiaires ou résidents en pharmacie) doivent disposer d'une
documentation scientifique appropriée sur la médication et la pharmacothérapie; des mécanismes doivent également être établis pour l'obtention de l'information spécialisée requise par certaines situations
cliniques. La documentation doit également comprendre les principales lois (et leurs règlements)
applicables à l'exercice de la pharmacie.
Activité F.8: Information pharmacothérapeutique générale
La disponibilité d'informations pharmacothérapeutiques objectives, factuelles et applicables aux
situations cliniques rencontrées, constitue une nécessité pour chaque centre hospitalier. Le pharmacien est dans une position privilégiée pour combler ce besoin, d'une part en répondant efficacement
aux demandes de consultation, d'autre part par la publication de bulletins pharmaceutiques, par des
présentations, etc. Le pharmacien peut également participer à la diffusion d'information à l'extérieur
de l'établissement par des présentations, des publications dans des périodiques scientifiques ou
professionnels, des sessions d'affichage.
Activité F.9: Formation continue et enseignement
Le pharmacien doit participer de façon active aux activités de formation continue et d'enseignement
tenues dans l'établissement. Il participe également à des activités extérieures qui assureront le
rayonnement de l'établissement et de la profession.
Activité F.10: Prévention, planification et organisation des soins de santé
L'utilisation non-optimale ou excessive des médicaments constitue dans notre société un problème
bien documenté.
22
Le pharmacien développe une approche préventive et formative en matière
d'utilisation de médicaments, en s'impliquant lorsque nécessaire au niveau du CLSC de sa région,
voire même au niveau de la régie régionale. De par l'objet de sa profession, le pharmacien doit servir
la société et le public, en participant à toute activité assurant l'usage sécuritaire et approprié des
médicaments.
Objectif G:
Établissement des mécanismes d'assurance de la qualité des programmes et
services
Le pharmacien a la responsabilité de développer des activités d'évaluation de la qualité des actes
pharmaceutiques, d'appréciation de la qualité des services, et de gestion des risques, qui favorisent
l'utilisation optimale, sûre et efficace des médicaments. Ces activités sont adaptées à la réalité et aux
besoins de chaque établissement, et doivent tenir compte de ses ressources.
Activité G.1: Évaluation de la qualité des actes pharmaceutiques
La réglementation prévoit une structure d'évaluation des actes pharmaceutiques (cf. définitions 7.2),
sous l'égide du comité d'évaluation médicale, dentaire et pharmaceutique du CMDP. Le pharmacien
doit participer à ce comité lors de l'évaluation d'actes pharmaceutiques, et lorsque son expertise ou
son opinion sont requises. Si le nombre de pharmaciens pratiquant dans l'établissement le permet, un
sous-comité des actes pharmaceutiques devrait être constitué.
C'est au dossier de l'usager ou, accessoirement, au dossier-patient, que se retrouvent le plus souvent
les informations concernant les actes pharmaceutiques susceptibles d'évaluation. Ce sont notamment:
recommandations formulées lors d'événements ou d'effets indésirables;
précautions à prendre en cas d'interactions entre médicaments;
justification du refus d'exécuter une ordonnance;
précisions sur une substitution, ou un horaire d'administration;
interprétation d'une analyse de la pharmacothérapie;
suivi pharmacothérapeutique;
évaluation de la réponse thérapeutique;
note d'évolution sur un conseil sur la médication;
évaluation d'une histoire pharmacothérapeutique.
Le pharmacien peut, pour développer un programme d'évaluation de la qualité des actes
pharmaceutiques, s'inspirer de divers documents, et notamment du guide «La gestion de la qualité de
l'exercice professionnel en établissement», produit par la Corporation professionnelle des médecins
du Québec (cf. 6.2.3).
Activité G.2: Appréciation de la qualité des services et de gestion des risques de l'établissement
23
Le contrôle de la qualité des services pharmaceutiques peut s'exercer sur la plupart des activités
décrites dans ce chapitre. Le pharmacien priorisera celles qui sont le plus susceptibles d'avoir un
impact favorable sur la qualité de la pharmacothérapie.
D'autre part, le pharmacien doit prendre les mesures nécessaires pour réduire les risques d'erreurs. La
gestion des risques permet de protéger l'usager, ainsi que la réputation et les ressources humaines et
matérielles de l'établissement.
Activité G.3: Détection et rapport des événements impliquant des médicaments
Le détection des événements (principalement des accidents) permet d’identifier les principales sources
d'erreurs et aide à les corriger. Les rapports d'événements impliquant des médicaments, même indirectement, doivent être communiqués au pharmacien dans des délais lui permettant d'intervenir
efficacement si nécessaire. De façon générale, ces rapports sont produits en plusieurs copies sur le
formulaire AH-223 (rapport d'incident/accident).
Activité G.4: Programme de pharmacovigilance
La pharmacovigilance est une composante intégrale de l'appréciation de la qualité. La détection des
effets indésirables des médicaments (EIM) constitue en effet un outil de dépistage de problèmes
potentiels dans le plan de soins pharmaceutiques de l'usager.
Le rôle du pharmacien dans un tel programme est principalement de:
développer des politiques et procédures facilitant le processus de déclaration et de suivi des
EIM;
encourager la déclaration des EIM;
faciliter l'analyse des EIM (révision des dossiers, collecte de données, méthodes
d'imputabilité);
participer au programme québécois de pharmacovigilance.
Activité G.5: Programme de revue d'utilisation des médicaments
La revue d'utilisation des médicaments (RUM) constitue également un outil important de l'évaluation
de la qualité. Les pharmaciens initient souvent de tels programmes et en assurent le «leadership»,
mais la RUM doit être réalisée en collaboration avec le personnel médical; le comité de
pharmacologie doit d'ailleurs apprécier ce mécanisme de contrôle de l'utilisation des médicaments.
24
La participation de l'établissement à un organisme comme le «Réseau de revues d'utilisation de
5
médicaments» facilite considérablement la réalisation de telles activités.
Par l'établissement de critères d'utilisation des médicaments, le programme RUM a pour objectif
d'assurer un résultat thérapeutique optimal à chaque usager. Il peut également avoir pour effet de
rationaliser le coût de la pharmacothérapie.
Objectif H:
Assurer la planification, l’organisation, la gestion et le contrôle des ressources
humaines, matérielles et financières en vue de l'atteinte des objectifs
Les activités comprises dans cet objectif sont essentiellement de nature administrative. D'emblée, il
est évident que l'importance accordée à ces activités variera en fonction de la structure et des effectifs
pharmaceutiques de l'établissement.
Activité H.1: Mission du département de pharmacie
La mission est en quelque sorte la fondation sur laquelle repose le programme de soins
pharmaceutiques du département de pharmacie. Elle oriente de façon profonde le développement de
ce programme, et par suite, les activités du département. Elle est également une source de fierté pour
ses membres.
Le pharmacien établit la mission du département, en concordance avec celle de l'établissement. La
mission d'un centre hospitalier, tel que stipulée à l'article 81 de la Loi 120, est «d'offrir des services
diagnostiques et des soins médicaux généraux et spécialisés». La mission d'un établissement doit
s'adapter en particulier au type de clientèle desservie (v.g. psychiatrique), ou aux vocations spécifiques de l'établissement (v.g. enseignement, recherche).
Une mission s'exprime d'ordinaire de façon brève. Dûment approuvée, la mission du département
doit figurer en tout premier lieu dans le manuel des directives opérationnelles du département; en
voici deux exemples:
«La mission du département de pharmacie est de procurer à la clientèle hospitalisée et externe de
l'établissement des soins pharmaceutiques et des médicaments de haute qualité, de participer aux activités de recherches cliniques de l'établissement, et d'offrir un milieu de formation pratique aux
résidents et stagiaires en pharmacie»;
5
Le "Réseau de revues d'utilisation de médicaments" est un organisme formé d'établissements qui y adhèrent volontairement, et dont le mandat consiste à aider les établissements
membres dans la réalisation d'études RUM et dans l'implantation et le développement de programmes locaux de revues d'utilisation de médicaments.
25
«La mission du département de pharmacie est d'offrir à chacun des usagers de l'établissement des
soins pharmaceutiques permettant une pharmacothérapie optimale».
La mission se complète de buts spécifiques, qui porteront sur chacun des principaux volets de la
mission. Ces buts constituent en quelque sorte les objectifs à long terme du département.
Activité H.2: Plan d’action
Le département de pharmacie doit planifier annuellement les objectifs à atteindre à court ou moyen
terme; ces objectifs doivent faire consensus au sein du département, et être validés régulièrement pour
en assurer l'atteinte.
Activité H.3: Budget
Le pharmacien planifie et gère le budget alloué au centre budgétaire «pharmacie», conformément au
«Manuel de gestion financière» établi par le Ministère de la Santé et des Services sociaux.
Activité H.4: Rapports statistiques
Le pharmacien prépare et fournit les rapports statistiques pertinents, et évalue le rapport
coût/efficacité des programmes, services et activités qu'il offre à la clientèle de l'établissement.
Activité H.5: Rapport annuel
Le rapport annuel doit refléter les objectifs accomplis, les principales activités du département et de
ses membres, y compris les activités cliniques et administratives, et celles reliées à la distribution des
médicaments. Le nombre d'ordonnances exécutées, pris isolément, n'est pas un indicateur fidèle de la
nature et du niveau d'activité.
Activité H.6: Contrôles légaux
Le pharmacien effectue tous les contrôles légaux requis (v.g. stupéfiants) et conserve les documents et
registres pertinents. Il contribue au dépistage des personnes pouvant potentiellement abuser des
médicaments, en participant au système «Alerte» mis sur pied par l'Ordre des pharmaciens.
Au besoin, le pharmacien pourra exercer le contrôle de certains médicaments en utilisant le même
système que celui des stupéfiants et drogues contrôlées.
Activité H.7: Planification des ressources humaines
26
Lors de la planification des ressources humaines, le chef du département de pharmacie doit tenir
compte de toutes les composantes des programmes déjà en place ou à implanter. Il doit également
établir le temps alloué à la participation aux comités cliniques ou administratifs (cf. chapitre 5).
Activité H.8: Gestion des ressources humaines
Le chef du département de pharmacie s'assure de la gestion saine et efficace du personnel
professionnel et technique par:
l'élaboration de critères de recrutement et de sélection, et de descriptions de tâches, en tenant
compte de la norme de délégation des actes de l'Ordre des pharmaciens (cf 6.2.1);
l'évaluation du personnel selon des critères rattachés à chacun des postes;
la mise en place d'un système de mesure de la charge de travail;
la planification de la formation, du perfectionnement et du maintien de la compétence du
personnel professionnel et technique. Cependant, chaque pharmacien a la responsabilité
d'assurer la mise à jour de ses connaissances;
le rayonnement extérieur du personnel (v.g. comités, enseignement, publications,
conférences, participation à des colloques ou congrès, etc).
Activité H.9: Gestion des ressources matérielles
Le pharmacien s'assure de la gestion saine et efficace des ressources matérielles, notamment par:
l'application d'une politique d'approvisionnement en médicaments conforme aux politiques
d'achat en commun;
le maintien d'un inventaire adéquat de produits pharmaceutiques, et le contrôle de cet
inventaire.
27
5
ORGANISATION, EFFECTIFS, RESSOURCES MATÉRIELLES
5.1
Organisation
L'article 188 de la Loi 120 prévoit la constitution, dans chaque centre hospitalier, d'un département clinique de
pharmacie dirigé par un pharmacien. Le chef du département de pharmacie assume de multiples responsabilités, d'une part sous l'autorité du directeur des services professionnels (article 189), d'autre part sous l'autorité
du C.M.D.P. (article 190). Un département de pharmacie devrait être formé dans un centre hospitalier dès
qu'un pharmacien y exerce ses fonctions à temps complet. Dans le cas contraire, c'est-à-dire si un département
de pharmacie n'est pas constitué, les responsabilités décrites aux articles 189 et 190 doivent être assumées
respectivement par le directeur des services professionnels et le CMDP.
Les soins, actes et services
pharmaceutiques doivent néanmoins être exécutés par un pharmacien dont les services sont retenus par
l'établissement.
Quelque soit le mode d'organisation retenu toutefois, le pharmacien devra établir un programme de soins
pharmaceutiques, tel que décrit au chapitre précédent, et assurer une présence physique régulière (même
partielle) dans l'établissement. Seule cette présence peut permettre une implication clinique significative et un
contrôle adéquat sur la distribution des médicaments et l'optimalisation de la pharmacothérapie.
La Loi 120 prévoit qu'un CMDP est institué pour chaque établissement qui exploite un ou plusieurs centres où
exercent au moins cinq médecins, dentistes ou pharmaciens. Si tel est le cas, le pharmacien doit faire partie du
CMDP, et ce quel que soit son statut dans l'établissement.
5.2
Effectifs
Les effectifs nécessaires pour accomplir les fonctions confiées au département de pharmacie varient en
fonction du programme de soins pharmaceutiques, lui-même établi conformément à la mission de
l'établissement et des services qu'il offre, et selon les besoins de la clientèle et les ressources de l'établissement.
Il est habituel d'évaluer le nombre de pharmaciens requis par un centre hospitalier en fonction du nombre de
lits du centre. Une telle appréciation est très imparfaite, et ce pour de nombreuses raisons. Par exemple, elle
ne tient pas compte de la situation clinique des usagers occupant ces lits, ni du niveau de soins offerts par le
département de pharmacie, ni des activités impliquant des usagers sur pieds, ni des fonctions associées à la
recherche, à l'enseignement, ou d'autres analogues. Ainsi, la façon la plus efficace de déterminer les effectifs
requis est l'utilisation du «Système canadien de mesure du travail pour les pharmacies d'hôpital», produit par le
ministère fédéral de la santé en 1985 (cf. 6.2.3).
28
Une telle mesure est cependant une tâche longue et complexe; l'expérience, confirmée par l'enquête annuelle
6
«Pharmacies hospitalières canadiennes» , démontre que les effectifs pharmaceutiques requis en centre
hospitalier peuvent être établis sur la base suivante:
un pharmacien par 30 lits de soins aigus;
un pharmacien par 60-100 lits de soins de longue durée;
un pharmacien par 15 lits de soins sur-spécialisés.
Dans tous les cas, le pharmacien doit disposer d'un personnel technique qualifié, à défaut de quoi il sera amené
à exécuter de nombreuses tâches techniques, ce qui représente une utilisation inefficace de sa compétence. De
façon générale, un rapport pharmacien/assistant-technique de 1 est nécessaire. La répartition des fonctions
entre le personnel professionnel et le personnel technique doit respecter la réglementation et les normes de
l'Ordre des pharmaciens à ce sujet.
5.3
Ressources matérielles
Le département de pharmacie doit disposer de locaux suffisants pour les activités à réaliser, facilement accessibles, et situés de préférence dans un environnement clinique. L'implantation de pharmacies-satellites, situées
à l'intérieur ou à proximité des unités de soins, doit être privilégiée lorsque cela est possible et souhaitable,
pour soutenir la présence clinique du pharmacien.
Les locaux attribués au département doivent inclure un bureau fermé pour le chef de département, et un espace
de travail personnel pour chaque pharmacien. Toute pièce où sont conservés des médicaments doit être
maintenue à une température se situant entre 15 et 30 degrés C Le département de pharmacie doit disposer de l'équipement et du matériel nécessaires à l'accomplissement de
ses activités: équipement de bureau, équipement informatique, matériel de préparation et de conditionnement
de médicaments, de préparation d'agents antinéoplasiques etc.
6
McKenrow, R Long, S et coll. Pharmacies hospitalières canadiennes, rapport annuel 1992-93. Eli Lilly Inc., 1993
29
6
CADRE LÉGAL
6.1
Législation et réglementation
La pratique de la pharmacie implique de façon indissociable des produits (médicaments), des actes (soins) et
des services (activités), lesquels assurent l'utilisation optimale des médicaments.
De façon générale, la législation réglementant l'exercice de la profession et la distribution des médicaments
relève du gouvernement du Québec, tandis que la mise en marché des médicaments relève du gouvernement
fédéral. Tout pharmacien doit être, sinon familier, au moins sensibilisé à l'existence des différents textes
législatifs constituant cette législation.
La pratique du pharmacien en centre hospitalier doit de plus tenir compte de l'abondante législation spécifique
aux établissements de santé, législation qui relève également du gouvernement du Québec.
L'énumération qui suit présente les principaux textes législatifs susceptibles d'affecter la pratique de la
pharmacie dans le contexte particulier visé par ce guide; le cas échéant, les articles pertinents de ces lois et
règlements sont également cités. Une mention suivie d'un astérisque indique que des extraits du texte en
question figurent sous l'onglet «Cadre légal et administratif» de la «Liste de médicaments-établissements»
7
publiée par la Régie de l'assurance-maladie du Québec .
6.1.1
Code des professions
Cette loi constitue la grande charte qui régit l'ensemble des professions au Québec. Parmi les
principaux articles d'intérêt pour le pharmacien, citons l'article 25 qui définit les facteurs dont le
législateur tient compte pour accorder un statut de profession à une activité, ainsi que les articles 109
à 115 et 116 à 182, qui traitent respectivement du rôle de l'inspection professionnelle et de celui du
comité de discipline.
Il convient de plus de souligner de façon particulière l'article 32, qui établit clairement la pharmacie
comme une profession d'exercice exclusif. Le pharmacien devra tenir compte de cet article dans
l'établissement de son programme de soins pharmaceutiques, de façon à s'assurer que tous les actes
pharmaceutiques soient accomplis par un pharmacien ou, dans les circonstances exceptionnelles où
cela est impossible, font l'objet d'une procédure interne de délégation d'actes. L'Ordre se propose de
demander sous peu les modifications légales nécessaires à l'application de ce processus de délégation.
7
30
Les textes légaux en provenance des deux gouvernements sont disponibles dans les différentes succursales des "Publications du Québec" (adresses dans les pages bleues des bottins
téléphoniques), ainsi que chez les libraires spécialisés en documents légaux. la Loi sur la pharmacie et ses règlements sont disponibles, à coût modique, au siège social de l'Ordre.
6.1.2
Loi sur les services de santé et les services sociaux *
Remise à jour en décembre 1991, cette loi mériterait pratiquement d'être citée en entier, tellement son
importance est grande pour la pratique de la pharmacie en établissement de santé. Dans la liste qui
suit, nous nous limitons aux articles qui constituent des nouveautés par rapport au texte précédent de
la loi:
Article 24: oblige un établissement, à la demande de l'usager, à faire parvenir à un autre
établissement ou à un professionnel de la santé (par exemple un confrère en pharmacie
communautaire), une copie, un extrait ou un résumé de son dossier. Cette disposition est de
nature à favoriser un meilleur monitorage de la pharmacothérapie, notamment lorsqu'un
usager quitte l'institution.
Article 81: crée la catégorie d'établissements visée par ce guide, le «Centre hospitalier», et
précise la mission de ces centres.
Articles 173, 246, 247, 248: précisent les modalités par lesquelles le conseil d'administration
de l'établissement nomme le pharmacien et lui confère un statut.
Àrticles 183 et 184: traitent du plan d'organisation de l'établissement.
Àrticles 213, 214, 215, 216, 217, 218: prévoient la constitution d'un CMDP pour chaque
établissement où exercent au moins 5 médecins, dentistes ou pharmaciens, en précisent les
fonctions et autorisent aux représentants des corporations professionnelles l'accès aux
procès-verbaux de ce conseil et de ces comités.
Quelques autres articles méritent l'attention du pharmacien, notamment les # 6, 8, 9, 33, 41, 77, 92,
94, 95, 96, 102, 108, 110, 112, 116, 118, 132, 250, 253, 301, 302, 432, 436, 505, 506, 535.
6.1.3
Règlement sur l'organisation et l'administration des établissements *
Par les articles 505 et suivants de la loi précitée, le législateur s'est donné un vaste pouvoir
réglementaire. Cette réglementation sera promulguée progressivement.
D'ici cette publication, le pharmacien doit s'inspirer des dispositions du «Règlement sur l'organisation
et l'administration des établissements» qui le concernent, et notamment des articles ci-après:
Àrticle 50 et suivants: précisent le contenu du dossier de l'usager, qui inclut les notes
d'évolution du pharmacien.
Articles 77 et 84: énumèrent les fonctions du pharmacien en établissement de santé.
Article 97: détermine les comités obligatoires du CMDP et les fonctions de ces comités.
31
6.1.4
Loi sur la pharmacie
Cette loi fondamentale pour le pharmacien décrit notamment, à l'article 17, les actes constituant
l'exercice de la pharmacie. Cet article se lit comme suit:
«Constitue l'exercice de la pharmacie tout acte qui a pour objet de préparer ou de vendre, en
exécution ou non d'une ordonnance, un médicament ou un poison».
«L'exercice de la pharmacie comprend la communication de renseignements sur l'usage
prescrit ou, à défaut d'ordonnance, sur l'usage reconnu des médicaments ou des poisons, de
même que la constitution d'un dossier pour chaque personne à qui un pharmacien livre des
médicaments ou des poisons sur ordonnance, et l'étude pharmacologique de ce dossier».
6.1.5
Règlements de la Loi sur la pharmacie
Ces règlements encadrent pratiquement tous les aspects de l'exercice de la profession, et plusieurs
d'entre eux ont une incidence directe sur cette pratique en établissement. Citons en particulier:
Code de déontologie
Règlement sur l'étiquetage des médicaments et des poisons
Règlement sur la tenue des dossiers, livres, et registres par un pharmacien dans l'exercice de
sa profession
Règlement sur la tenue de pharmacie
6.1.6
Loi des aliments et drogues et Loi sur les stupéfiants
Ces lois sont importantes en particulier par les exigences qu’elles imposent aux praticiens et aux
établissements dans la gestion des stupéfiants et drogues contrôlées.
6.1.7
Circulaires ministériels
De nombreuses circulaires émises par le ministère de la Santé et des Services sociaux ont des
implications sur la pratique de la pharmacie en établissement. On trouvera la liste de ces circulaires
sous l'onglet «Cadre légal et administratif» de la «Liste de médicaments-établissements» publiée par la
Régie de l'assurance-maladie du Québec.
6.2
32
Autoréglementation
Par ce terme, nous entendons l’ensemble des documents normatifs produits par l’Ordre des pharmaciens et
diverses associations du domaine de la santé en général et du domaine pharmaceutique en particulier. De plus
en plus, ces textes non législatifs sont considérés à juste titre comme des outils importants pour l'amélioration
8
de la qualité de la pratique des professions .
6.2.1
Guides de pratique et normes professionnelles de L'Ordre des pharmaciens du Québec
La pratique de notre profession est de plus en plus complexe; consciente de ce fait, la corporation a,
en 1981, publié un «Guide de pratique» extrêmement détaillé et toujours d'actualité. Ce document a
été complété par la suite d'un «Guide de l'évaluation des actes pharmaceutiques en établissement de
santé» (1987) et d'un «Guide des services pharmaceutiques en centre d'hébergement et de soins de
longue durée» (1993). Enfin, l'Ordre et l'Association des pharmaciens des établissements de santé
(APES) ont contribué à la rédaction d'un «Guide de pratique de l'inhalothérapeute pour la préparation
des solutions médicamenteuses destinées à l'aérosolthérapie» (1991). Tous ces documents sont
disponibles au siège social de l'Ordre.
D'autre part, l'Ordre des pharmaciens a également entrepris en 1989 un programme de normalisation
des activités professionnelles des pharmaciens. Sans avoir atteint jusqu'à présent tous ses objectifs, ce
programme a néanmoins permis à ce jour la publication des huit normes de pratique dont la liste suit,
et plusieurs autres sont actuellement en rédaction.
Norme 89-01: Détermination des dates de péremption réelle des médicaments servis/vendus
en exécution ou non d'une ordonnance (cette norme est actuellement en révision)
Norme 90-01: Actes visés à l'article 17 de la Loi sur la pharmacie pouvant être délégués à
des classes de personnes autres que des pharmaciens
Norme 90-02: Les services pharmaceutiques reliés à l'auto-contrôle du diabète
Norme 90-03: L'utilisation du pilulier hebdomadaire
Norme 92-01: Les services pharmaceutiques reliés à la distribution des médicaments
homéopathiques
Norme 92-02: Norme de distribution et de monitorage de la clozapine (Clozaril)
Norme 93-01: Utilisation du télécopieur dans la transmission des ordonnances en pratique
privée
Norme 93-02: Utilisation du télécopieur dans la transmission des ordonnances en
établissement de santé
L'Ordre publie également des guides sur divers aspects de l'exercice professionnel. Parmi ceux-ci,
citons en particulier le guide sur la substitution en pharmacie.
8
Trudel, Pierre: Les effets juridiques de l'autoréglementation. Revue de droit de l'Université de Sherbrooke, 1989 (19) p. 247-286.
33
6.2.2
Guides des associations professionnelles
L'Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec a produit plusieurs documents
importants. Ce sont en particulier:
Guide sur la rédaction des notes d'évolution pharmaceutiques (septembre 1989)
Guide de pratique en pharmacocinétique (novembre 1989)
Guide de pratique en alimentation parentérale (mai 1990)
Services pharmaceutiques pour les médicaments en étude clinique (En collaboration avec
l'Association des hôpitaux du Québec et le ministère de la Santé et des Services sociaux)
(1991)
Programme de déclaration des effets indésirables aux médicaments appliqué à la gériatrie
(septembre 1991)
De son coté, la Société Canadienne des pharmaciens d'hôpitaux a produit de nombreuses normes de
pratique, disponibles en recueil sous le titre de "CSHP Standards, Guidelines and Statements", dont la
plus récente version date de mai 1991, avec un addendum en décembre 1992.
Cet organisme a de plus publié un excellent guide évolutif intitulé «LA PHARMACIE CLINIQUE ET
VOUS».
Le contenu de la section 4.1 du présent guide, «Objectifs du programme de soins
pharmaceutiques», s'en inspire largement.
Enfin, rappelons que l'American Society of Hospital Pharmacists est également très active dans la
publication de guides et normes d'exercice. Cet organisme publie annuellement, sous le nom de
"Practice standards of ASHP", un volumineux guide qui contient les "statements", "guidelines",
"technical assistance bulletins", adoptés ou mis à jour chaque année.
34
6.2.3
Autres documents à caractère normatif
D'autres organismes ont également été actifs dans la publication de documents portant sur les soins et
services pharmaceutiques ou intéressant de diverses façons les pharmaciens. C'est le cas en particulier
des organismes suivants:
Association des hôpitaux du Québec:
Gérer la qualité et les risques au niveau des services pharmaceutiques: un défi
interdisciplinaire (automne 1989)
Le programme de distribution des services pharmaceutiques (décembre 1987)
Guide de gestion des déchets comportant des risques en milieu hospitalier (en
er
collaboration avec le MSSS), 1 trimestre 1989. ISBN 2-550-19613-9
Association des centres hospitaliers et centres d'accueil privés du Québec:
Manuel de gestion des services professionnels; section II: services pharmaceutiques
ème
(2
trimestre 1989). ISBN 2-9800762-2-B
Réseau RUM:
l'ABC de la revue d'utilisation des médicaments (février 1992). ISBN 2-92139647-5
Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur affaires sociales
(ASSTSAS):
Médicaments antinéoplasiques - Guide de prévention (octobre 1991). ISBN 1920132-53-9
Ministère de la Santé nationale et du Bien-être social:
Système canadien de mesure du travail pour les pharmacies d'hôpital (1985). ISBN
0-662-93775-9
Conseil canadien d'agrément des établissements de santé:
(Normes pour) Hôpitaux de soins de courte durée (1992)
Corporation professionnelle des médecins du Québec:
La gestion de la qualité de l'exercice professionnel en établissement (février 1994)
Ces divers documents sont disponibles aux sièges sociaux de ces associations et organismes.
35
7
GLOSSAIRE
Une description précise des termes est indispensable pour bien en comprendre et en expliquer la portée. Cette section
du guide définit, par ordre alphabétique, plusieurs des termes utilisés dans ce guide, ainsi qu'un certain nombre d'autres
couramment utilisés dans la profession ou en établissement de santé. Les sources des définitions figurent à la fin de ce
chapitre.
7.1
Accident
Tout événement ayant entraîné des dommages aux personnes ou aux biens (1) (voir aussi «événement»).
7.2
Acte pharmaceutique
Toute décision ou action découlant du jugement du pharmacien visant à identifier, prévenir, résoudre un
problème, ou combler un besoin relié à la pharmacothérapie d'un patient (2).
7.3
Administration des médicaments
Ensemble des techniques et procédures infirmières permettant la préparation, la distribution et l'inscription au
dossier des médicaments, ainsi que la surveillance des actions attendues, des effets secondaires et des
interactions de ces médicaments (3).
7.4
Avis pharmaceutique
Recommandation écrite ou verbale du pharmacien, suite à l'étude des habitudes de consommation des
médicaments du patient (4).
7.5
Centre de jour
Ressource qui offre à une clientèle inscrite et qui présente une perte d'autonomie pouvant entraver son maintien
à domicile, des programmes et des activités de jour de nature préventive, thérapeutique ou de réadaptation (5).
7.6
Conseil
Communication de renseignements à l'initiative du pharmacien sur l'usage reconnu ou prescrit d'un médicament
prescrit ou non (4).
7.7
Consultation
Toute demande de renseignements verbaux ou écrits adressée à un pharmacien et concernant un traitement ou
un médicament (4).
7.8
36
Distribution des médicaments
Ensemble des techniques et procédures permettant, en exécution ou non d'une ordonnance, la préparation et
l'acheminement des médicaments au chevet du bénéficiaire (6).
7.9
Dossier-patient
Dossier tenu par le pharmacien pour chaque patient pour le compte de qui il exécute une ordonnance (7).
7.10
Effets indésirables des médicaments
Toute réaction nocive, non recherchée, qui apparaît aux doses normalement utilisées chez l'homme (8).
7.11
Événement
Toute situation, tout état de chose ou tout déroulement de situation qui s'écarte des procédures normales, et qui
a ou aurait pu causer des dommages à la santé des bénéficiaires, des visiteurs, à leurs biens ou à ceux de
l'établissement et de ses employés (1) (voir aussi «Accident»).
7.12
Histoire pharmacologique
Cueillette et mise à jour des éléments relatifs au profil pathologique, aux habitudes de vie et aux habitudes de
consommation des médicaments d'un patient (4).
7.13
Magistrale
Médicament résultant d'un mélange ou d'une transformation physico-chimique des éléments de ce médicament
par un pharmacien (4).
7.14
Médicament
Toute substance ou mélange de substances pouvant être employé:
a)
au diagnostic, au traitement, à l'atténuation ou à la prévention d'une maladie, d'un désordre, d'un état
physique ou psychique anormal, ou de leurs symptômes chez l'homme ou les animaux;
b)
en vue de restaurer, corriger ou modifier les fonctions organiques chez l'homme ou chez les animaux
(9).
7.15
Monitorage
Procédure de contrôle qui vise à assurer au patient une pharmacothérapie appropriée, efficace et économique
(4).
7.16
Opinion pharmaceutique
Jugement porté par un pharmacien sur la valeur d'un médicament ou d'un traitement médicamenteux à la suite
de l'analyse du dossier pharmaceutique d'un patient (4).
37
7.17
Ordonnance
Autorisation de fournir des médicaments donnée par une personne autorisée à prescrire par une loi du Québec
ou du Canada (9).
7.18
Ordonnance permanente
Ordonnance établie par règlement du CMDP. de l'établissement ou, lorsqu'un établissement ne possède pas de
CMDP., par règlement du CMDP. d'un établissement de la région avec lequel un contrat de service a été
conclu, pour les fins du présent règlement, à l'effet de poser certains actes ou de procéder systématiquement à
certains examens ou certains traitements, sans attendre d'ordonnance médicale individuelle, chez les
bénéficiaires de catégories déterminées dans cette ordonnance et, le cas échéant, selon le protocole auquel il
réfère (10).
7.19
Pharmacien
Personne inscrite à ce titre au Tableau de l'Ordre des pharmaciens du Québec (9).
7.20
Pharmacovigilance
Toute activité tendant à obtenir des indications systématiques sur les liens de causalité probables entre
médicaments et effets indésirables dans une population (8).
7.21
Prévention pharmacologique
Ensemble des mesures prises par un pharmacien afin d’informer le public et d'améliorer les habitudes
d'utilisation des médicaments par la population (4).
7.22
Protocole
Description des procédures, méthodes ou limites qui doivent être observées par quiconque lorsque tout acte est
posé, et qui sont établies par le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP.) de l'établissement, ou
par le chef du département clinique après dépôt au CMDP., après consultation du directeur ou du chef du
service de qui relèvent, sur le plan professionnel, les personnes habilitées ou, lorsqu'un établissement ne
possède pas de CMDP., par celui d'un établissement de la région avec lequel un contrat de service a été conclu
pour les fins du présent règlement, ou qui sont établies par le médecin traitant ou, en son absence, par le
médecin responsable du bénéficiaire s'il s'agit d'un acte qui peut être posé à l'extérieur d'un établissement (10).
7.23
38
Refus
Décision du pharmacien de ne pas donner suite à l'autorisation du prescripteur de fournir un médicament dans
les cas suivants:
a)
preuve de non adhésion au traitement;
b)
incompatibilité pharmacologique:
c)
incompatibilité chimique;
d)
erreur thérapeutique;
e)
médicaments identiques utilisés couramment par le patient;
f)
fausses ordonnances ou soupçonnées telles;
g)
pour toute autre raison d'ordre professionnel ou pharmacologique (4).
7.24
Règles d'utilisation des médicaments
Règles permettant d'assurer la concordance des processus thérapeutiques avec les standards scientifiques
reconnus, afin d'optimiser l'effet des médicaments (11).
7.25
Renouvellement
Action d'exécuter à nouveau une ordonnance sur autorisation expresse à cette fin du prescripteur (4).
7.26
Services pharmaceutiques
Toute activité pharmaceutique de support requise par un pharmacien pour résoudre un problème ou combler un
besoin relié à la pharmacothérapie d'un patient (2).
7.27
Soins pharmaceutiques
Ensemble des actes et services que le pharmacien doit procurer à un patient, afin d'améliorer sa qualité de vie
par l'atteinte d'objectifs pharmacothérapeutiques de nature préventive, curative ou palliative (12).
7.28
Substitution
Exécution d'une ordonnance en utilisant un médicament dont la dénomination commune est la même que celle
du produit prescrit (13).
7.29
Suivi
Acte par lequel un pharmacien s'assure que ses recommandations relatives à un traitement ou un médicament
ont été respectées par le patient (ou le personnel soignant) à qui elles ont été formulées (4).
7.30
Teneur intégrale
39
Respect de l'identité du patient, du ou des principes actifs, du dosage et de la période de validité de
l'ordonnance (4).
7.31
Visite à domicile
Déplacement du pharmacien lorsqu'il le juge opportun, au domicile d'un patient qui ne peut le rencontrer (à son
lieu de travail), notamment lorsque l'étude pharmacologique du dossier révèle une utilisation irrationnelle des
médicaments ou un traitement médicamenteux complexe nécessitant des explications personnelles (4).
40
RÉFÉRENCE DU GLOSSAIRE
1-
Association des hôpitaux du Québec: Guide d’implantation d’un programme de gestion des risques, janvier
1988
2-
Ducharme, P; Parent, M; Winslade, N.: 1994
3-
Ordre des infirmiers et infirmières du Québec: Normes et critères de compétence pour les infirmières, article 430, 1985
4-
Ordre des pharmaciens du Québec: Définitions d'actes pharmaceutiques, décembre 1984
5-
Ministère de la Santé et des Services sociaux, service des programmes: Le centre de jour (orientations et
programmes), 1987
6-
Comité A.P.E.S./Ordre des pharmaciens du Québec, 1989
7-
Règlement sur la tenue des dossiers, livres et registres par un pharmacien dans l'exercice de sa profession.
L.R.Q., c. P.10, article 2.01
8-
Organisation mondiale de la santé: Rapport technique No 498, 1972
9-
Loi sur la pharmacie, L.R.Q., chapitre P-10, article 1
10-
Règlement sur les actes visés à l'article 31 de la Loi médicale qui peuvent être posés par des classes de
personnes autres que les médecins, article 1-01
11-
Ministère des Affaires sociales, Guide administratif concernant le règlement sur l'organisation et
l'administration des établissements, juin 1985
12-
Ducharme, P; Mailhot, C; Parent, M: adaptation de la définition de "Pharmaceutical Care" développée par
Heppler et Strand, 1994
13-
Loi sur la pharmacie, L.R.Q., chapitre P-10, article 21
41
ANNEXE I
RÈGLES D'UTILISATION DES MÉDICAMENTS
Disponible au Gouvernement du Québec
Ministère de la Santé et des services sociaux.
42