bulletin d`inscription - Deudeuch`Club de Caen

Deudeuch'Sous Les Pommiers Rencontre Régionale du
Deudeuch'club de Caen à Coutances (50)
Formulaire d’inscription
Inscriptions jusqu’au 30 avril 2016 dans la limite des places disponibles
Aucune inscription ne pourra être prise sur place
Merci de remplir en lettres majuscules
Nom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Age :. . . . . . . .
Adresse :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP :. . . . . . . . . Ville :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….... . . . . . . . . . . .
Téléphone :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone portable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Club:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° immatriculation du véhicule :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Année : . . . . . . . . . . . . . . . .
2cv berline 4859
2cv berline 6069
2cv berline 7079
2cv berline 8090
AU, AZU et 250
AK 350 et
AK400
Ami 6
Ami 8
Méhari
Dyane
Type H
Ami super
Visa
Acadiane
LN
Autre bicylindre
Kms à parcourir jusqu’à Coutances : . . .
Nom
Prénom
. . . . . . . . Kms
nombre
s
Tarif
Total
22,00 €
18,00 €
12,00 €
Conducteur
Passager +12 ans
Passager de 4 a
12 ans
Moins de 4 ans
gratuit
TOTAL à payer
Le tarif inclus le repas du samedi soir et 2 nuits au camping
Informations Complémentaires (mettre une croix dans la case correspondant à vos besoins)
Dort au camping
Ne dort pas au camping
Besoin en électricité
(médical uniquement)
Tente
caravane
Plateau
(attention sur parking extérieur non gardé)
Votre inscription vous sera confirmée par courrier ou par mail après paiement.
ci-joint le règlement intérieur
Règlement par chèque à l’ordre de :
Deudeuch’club de Caen
Adresser cette fiche avec paiement à : Deudeuch’club de Caen (mairie)
10 rue de l'avenir
14540 Garcelles Secqueville
Cadre réservé à l’organisation
N° de Chèque : . . . . . . . . . . . . . .
Banque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature obligatoire