EVAQ formulaire avion hopital révisé

A V I O N-H Ô P I T A L
(avec escorte médicale et infirmière)
URGENT (STAT) □
PRIORITÉ :
□
AU PLUS TÔT
DATE DEMANDE :
/
AA
/
MM
JJ
Heure
Hôp. d’origine _________________________________________
Ville
_______________________
Tél. :
_________________
M.D. demandeur _________________________________________
Personne-ressource ______________________________________
Téléphone
(
IDENTIFICATION DE L'USAGER (NAM,
) __________________________
# DOSSIER, NOM, PRÉNOM, ADRESSE,
VILLE, CODE POSTAL, TÉLÉPHONE, DATE DE NAISSANCE)
Hôp. de destination : ___________________________________
ADVENANT UN ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE, DOIT-ON PROCÉDER À
(Cas de l’Est vers Québec et cas de l’Ouest et du Grand-Nord vers Montréal)
DES MANŒUVRES DE RÉANIMATION ?
Ville ________________________
Tél. (
) _______________
□
OUI
□
NON
M.D. à destination ________________________________________
Personne-ressource
Téléphone (
SI OUI, LESQUELLES : _________________________________
______________________________________
)
____________________________
HISTOIRE (inscrire dates et heures de l’événement) :
SIGNES VITAUX :
POULS
POIDS
:
:
/min
kg
PRÉPARATION POUR LE VOL :
VENTILATION : MODE ________
RADIOGRAPHIES
□
□
PATIENT INFECTÉ
OUI
SONDE VÉSICALE
TA.
□
INTUBÉ
DOSSIER
NON
RR.
□
:
:
:
/min
/15
FRÉQUENCE
□
IMM. ANTITÉTANIQUE
ALLERGIES
BACTÉRIE MULTIRÉSISTANTE
:
:
:
%
Tº
:
BALLONNET GONFLÉ À L’EAU?
________ /min
□
□
SAT.
SIGNES DE LATÉRALISATION
SI OUI, PERF. NARCOTIQUES?
VOL. __________
TUBE GASTRIQUE
□
:
GLASGOW
FIO2
______ %
□
PSV
COLLET CERVICAL
□
: ________
□
___________________________________________________
OUI □
NON □
SI OUI, TYPE DE BACTÉRIE : ________________
TRAITEMENTS ET MÉDICATIONS REÇUS
EN COURS
SIGNATURE :
ESPACE RÉSERVÉ À LA CENTRALE DE COORDINATION EVAQ DU CHU DE QUÉBEC
ACCEPTÉ
□
PRIORITÉ STAT
REFUSÉ
EMBARQUEMENT
À LA SUITE
PERSONNEL REJOINT
DÉCISION
□
□
:
:
INF. :
MD
□
AU MATIN
_________________________
_________________________
:
/ ___
/ ___
/
NOM MD RÉGULATEUR
RÉVISÉ : 2015 05 25
Tél : (418) 522-0067 ou 418 649-5818
Fax : (418) 877-6936
Date et Heure
□
___
___
: ______h _______
AU PROCHAIN VOL DANS LA RÉGION
h ____
h ____
□
ENTRETIEN DE
CABINE
:
____________ / ____h ______
PRÉVOIR VOL AU NIVEAU DE LA MER
□