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Inscriptions + Decharge
INSCRIPTION RANDOS 2016 A renvoyer par courrier ou par émail PILOTE Tarif pilote toutes randos 2 jours : 150 € (Pilote rando « Chemin des forts » 1 journée = 80€) NOM _______________________________________________________ PRENOM _______________________________________________ ADRESSE _____________________________________________________________________________________________________________ CP ______________ VILLE ___________________________________________________________ PAYS ____________________________ TEL ___________________________________________________ GSM __________________________________________________________ E-‐MAIL _______________________________________________________________________________________________________________ Marque & Modèle de votre quad ou ssv ___________________________________________________________________________ PASSAGER Tarif passager toutes randos 2 jours : 80 € (Passager rando « Chemin des forts » 1 journée = 50€) NOM ________________________________________________________ PRENOM ________________________________________________ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Rando sélectionnée : Entourez votre choix Chartreuse Savoie Trans’italia Chemin des forts (1 journée) Date sélectionnée (Reportez-‐vous au calendrier sur le site Alp-‐quad) ____________________________________ Montant total de votre inscription Pilote (+passager ) = _______________€ Mode de règlement choisi* : Entourez votre choix Chèque OU Espèces *Règlement par chèque : complétez et renvoyez ce d ossier accompagné de votre règlement à l’ordre de Philippe FAURE *Règlement en espèces : complétez et renvoyez ce d ossier soit par courrier, soit scanné par émail à contact@alp-‐quad.com J’ai lu et accepte les Conditions Générales de Vente et d’Inscription cochez la case Signature pilote et/ou passager * Le tarif inclut : L’accueil, la mise à disposition d’un parking pour les véhicules et les remorques, le guidage par un guide diplômé d’Etat, l’encadrement, la réservation des hébergements et la réservation des dîners. Le tarif d’inscription n’inclut pas : Les nuitées, les repas, les boissons au cours des repas les pique-‐nique du midi, les pourboires, les dépenses personnelles, l’essence du quad ou ssv (et les réserves obligatoires), les pré-‐post acheminement du client et de sa machine pour se rendre au point de A retourner complété et signé à ALP-‐QUAD -‐ Philippe FAURE -‐ 9 Rue des Aillauds -‐ 05330 SAINT CHAFFREY – France Ou à scanner et renvoyer par émail à contact@alp-‐quad.com DECHARGE DE RESPONSABILITE Je soussigné(e), Nom : __________________________________________________________ Prénom : _______________________________________________________ N° de permis de conduire : ________________________________________ Déclare accepter les risques inhérents à la pratique du quad dans le cadre d’une sortie accompagnée par ALP-‐QUAD sans notion de course ni de chronométrage. Je dégage donc l’organisateur de la sortie, de toute responsabilité en cas d’accident, quel qu’il soit et renonce à tout recours contre l’organisateur de la sortie et atteste sur l’honneur être assuré moi-‐même ainsi que mon véhicule. Je déclare avoir assisté au briefing rappelant les règles de base de la conduite d’un quad et être en règle avec la réglementation concernant la conduite d’un quad. En cas de dégradations provoquées sur un tiers ou ses biens, j’en assumerai les frais financiers correspondants et l’entière responsabilité. Personne à prévenir en cas d’accident : Nom-‐Prénom __________________________________________________________ Tel (portable de préférence) ________________________________________________________________ Fait à ____________________________ Le ________/_______/ 2016 Signature précédée de la mention « lu et approuvé » A donner en mains-‐propres, à votre guide, le jour du départ, accompagné du règlement de votre solde (par chèque à l’ordre de Philippe Faure, ou en espèces)
