Formulaire inscription Randonnée QUAD NEIGE 2013

Formulaire inscription Randonnée QUAD NEIGE 2013
A IMPRIMER ET RENVOYER PAR COURRIER AVEC LE CHEQUE D’ACCOMPTE
Pierre BERLIERE guide quad diplômé d’état(CQP)
44, rue Béatrice Lascaris-06430 Tende-France
Téléphone : +33(0)6.85.66.66.67 Email : [email protected]
SORTIE DU 09 ET 10 FEVRIER 2013
CONDUCTEUR PRINCIPAL
NOM : ……………………………………
PRENOM : ………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………
Ville : ………………………………………………….....
Pays : ……………………………
Profession : ………………………………………………
Téléphone : ………………………
E-mail : ………………………………………………..…
PASSAGER SUPPLEMENTAIRE
NOM : ……………………………………
PRENOM : ………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………..…
Code Postal : ……………………
Ville : ………………………………………………...........
Pays : ……………………………
Profession : ………………………………………..............
Téléphone : ………………………
E-mail : ………………………………….……………........
Personnes à contacter en cas d’accident : ………………………………………………………………………
N° téléphone : ……………………………………………………………………………………………………
VEHICULE :
SSV(sous conditions)
Marque : …………………………………………
N° Immatriculation : …………………………….
Assurance : ………………………………………
FORMULE :
QUAD (homologués et pot échappement d’origine uniquement)
Type : ………………………………………………………
N° contrat :…………………………………………………
2 jours (début de la randonnée le samedi matin / départ à 9h00)
REGLEMENT :
Acompte : 50€/personne à payer par chèque et à envoyer avec ce formulaire par courrier
Solde : à régler sur place à l’arrivée
PRIX :
Conducteur
Passager
Formule 2 jours
250 €
210 €
SUPPLEMENT :
Réservation nuitée vendredi soir :
….... couple
….... célibataire(s)
(Pour les arrivées la veille au soir, les nuitées sont à régler directement auprès de l’hébergeur)