Dde inscription CANT + GARD
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Dde inscription CANT + GARD
Commune de Lachapelle sous Aubenas DEMANDE D' INSCRIPTION CANTINE ET/OU GARDERIE Année scolaire ……………………………. RESPONSABLE LEGAL 1 RESPONSABLE LEGAL 2 En cas de divorce, les 2 parents devront compléter les 2 rubriques "responsables légaux". Nom, prénom : ………………………………………………………. Nom, prénom : ………………………………………………………. Nom de jeune fille : ………………………………………………… Nom de jeune fille : ………………………………………………… Profession : …………………………………………………………… Profession : …………………………………………………………… Adresse :……………………………………………………………… Adresse :……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Tél fixe :…………………………………………………………………. Tél fixe :…………………………………………………………………. Portable :………………………………………………………………. Portable :………………………………………………………………. Tél travail :…………………………………………………………….. Tél travail :…………………………………………………………….. Tél en cas d'urgence : ……………………………………………… Tél en cas d'urgence : ……………………………………………… L'ENFANT Nom, prénom : ………………………………………………………...………………………………………………………………………………. Classe et nom de l'enseignant :……………………………………………………………………………………………………………………. Date et lieu de naissance :………………………………………………………………..………………… INSCRIPTION A LA CANTINE Sexe : M F OUI (remplir ci-dessous) NON CALENDRIER PREVISIONNEL DES PRESENCES Jour(s) de présence : Lundi Mardi Jeudi Vendredi TYPES DE MENUS Standard Sans porc MISE EN PLACE D'UN P.A.I. (projet d'accueil individualisé) oui non Pour une 1ère mise en place, prendre RDV avec la Directrice de l'école ; pour un renouvellement, fournir un certificat médical datant de moins de 3 mois. En cours d'année, un enfant déclarant une allergie alimentaire ne pourra plus être accueilli à la cantine jusqu'à la mise en place d'un P.A.I. Aucun médicament ne pourra être donné à l'enfant en l'absence de P.A.I. IMPORTANT : Les admissions à la cantine se font dans la limite des places disponibles. Dans le cas de dépassement de la capacité d'accueil autorisée, la priorité sera établie selon l'ordre chronologique d'inscription. INSCRIPTION A LA GARDERIE OUI (remplir ci-dessous) NON CALENDRIER PREVISIONNEL DES PRESENCES Jour(s) de présence Tranches horaires Matin 7h30-8h50 : oui non Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Midi 12h-12h20 : oui non Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Après-midi 13h05-13h20 : oui non Lundi Mardi Jeudi Vendredi Soir 16h30-18h15 : oui non Lundi Mardi Jeudi Vendredi PRISE EN CHARGE DE L'ENFANT APRES LA GARDERIE (si vous ne venez pas vous-même) Je soussigné(e.) Mme, M ……………………………………………………………………………………………………………………….., mère, père, tuteur [rayer les mentions intutiles], ayant l'autorité parentale ou la garde de l'enfant ci-dessus nommé autorise les personnes ci-dessous à le prendre en charge à la fin de la garderie sous ma responsabilité : Nom, prénom : ………………………………………………………. Tél en cas d'urgence : ……………………………………………… Nom, prénom : ………………………………………………………. Tél en cas d'urgence : ……………………………………………… Nom, prénom : ………………………………………………………. Tél en cas d'urgence : ……………………………………………… …/… SIGNATURES Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Je reconnais avoir pris connaissance des règlements et des modalités de fonctionnement de la cantine et de la garderie. Je m'engage à signaler par écrit toutes modifications pouvant intervenir (adresse, situations familiale, professionnelle…). Je m'engage à acheter les tickets de cantine et/ou de garderie et à les présenter dûment complétés le jeudi pour la semaine suivante . J'ai bien noté : 1°) qu'il est impératif de signaler par écrit au bureau "Garderie" toutes modifications de calendrier. 2°) que toute absence doit être signalée avant 9 H au 06 86 59 98 67 (bureau "Garderie") 3°) qu'en cas de non signalement d'absence dans les délais, aucun ticket ne sera restitué. J'autorise les services à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'accident ou de maladie (médecin, hôpital, pompiers) A ………………………………………………………..., le ……………………………………………. RESPONSABLE LEGAL 1 RESPONSABLE LEGAL 2 En cas de divorce, les 2 parents devront signer chacun la présente demande. Mention "Lu et approuvé" manuscrite et signature Mention "Lu et approuvé" manuscrite et signature PIECES A FOURNIR - copie du livret de famille - en cas de divorce, copie du jugement faisant appaître le droit de garde de l'enfant et l'autorité parentale. Bulletin d'inscription à remettre au bureau de la garderie avec le coupon accusé de réception du règlement de la cantine et de la garderie. Les informations enregistrées sont réservées à l'usage du service concerné et ne peuvent être communiquées qu'aux destinataires suivants : personnel de surveillance, service administratif de la mairie, enseignant Vous disposez d’un droit d’accès, de modification et de suppression des données qui vous concernent (art 34 de la loi « Informatique et Libertés du 6/01/1978).