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Aviva Senséo Prévoyance Libéral
Agent général d’Aviva Demande d’Adhésion Réservée aux Mandataires Judiciaires Aviva Senséo Prévoyance Libéral Régime de Prévoyance des Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs Présentation du Conseil • Raison Sociale : JBU Assurances • Nom et Prénom : • Code apporteur : • Numéro d’Immatriculation ORIAS : • Adresse professionnelle : 14001511 16 rue d’Isly - 87006 Limoges Cedex Le candidat à l’assurance est informé de l’obligation qu’a l’Agent Général de travailler exclusivement avec la Société Aviva Vie. Procédure de recours : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09 - www.acpr.banque-france.fr Réclamation : Aviva Vie - Service Réclamations Vie : 70 avenue de l’Europe - 92273 Bois-Colombes Cedex. I - Recueil des exigences et des besoins du client (en application de l’article L 520 1-II 2° du Code des assurances) 1 - Personne à assurer (dans le cadre de la Loi Madelin, l’Adhérent et l’Assuré sont une seule et même personne) M Mme Mlle Nom : Prénom : Autres prénoms : (premier prénom figurant sur la pièce d’identité) (figurant sur la pièce d’identité) Nom de jeune fille : Nationalité : Date de naissance : Situation de famille : Commune de naissance : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Département de naissance : Divorcé(e) Autre : Nombre d’enfants à votre charge : Adresse : Code postal : Ville : N° de téléphone auquel nous pouvons vous joindre : E-mail : @ • Pratiquez-vous des sports : Oui Non Si oui, lesquels : Votre activité professionnelle ■ Vous exercez à titre libéral la profession de Mandataire Judiciaire à la Protection des Majeurs : • Etes-vous amené(e) à séjourner durablement ou non à l’étranger pour des motifs professionnels ? Oui Non Si oui, précisez les pays et la durée des séjours : Paraphe de l’adhérent(e) / Personne à assurer V5310-B - (11/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) (en remplissant cet espace, j’accepte de recevoir d’Aviva Vie toute information par ce moyen) 1/5 Après avoir procédé à l’analyse de vos exigences et besoins et sur la base des informations personnalisées ci-avant communiquées, votre Conseil vous a exposé les garanties proposées par le contrat Aviva Senséo Prévoyance Libéral, leur étendue (article 4.8 de la Notice), les délais d’attente (article 4.6 de la Notice) et les exclusions dont elles sont assorties (article 9 de la Notice). Au terme de cette présentation vous approuvez les propositions suivantes : II - Caractéristiques de l’assurance 1 - La date d’effet de vos garanties La date d’effet de vos garanties est fixée selon l’article 4.3 de la Notice. Elle est indiquée sur le certificat d’adhésion délivré par l’assureur. Date d’effet souhaitée : . 2 - Garanties demandées ■ Je demande à adhérer au(x) contrat(s) Aviva Senséo Prévoyance Libéral et/ou Aviva Senséo Prévoyance Libéral “Loi Madelin”. ■ Actualisation des garanties : Je demande à bénéficier de la clause d’actualisation des garanties et des cotisations : Oui Non Montant de votre garantie Option 1 Option 2 Option 3 Fiscalité “Loi Madelin” Option 4 Garantie de base (la souscription d’une garantie de base est obligatoire) ✔ Capital Décès 100 000 € 100 000 € 100 000 € 105 000 € 50 € / jour 80 € / jour 100 € / jour 150 € / jour Garanties optionnelles en cas d’incapacité, d’invalidité ✔ Indemnités Journalières Longues en mode forfaitaire Option Prolongation des Indemnités Journalières Longues après 67 ans(1) Franchises : (maladie / accident / hospitalisation) OUI NON OUI NON 15/0/3 ✔ Rente d’Invalidité en mode forfaitaire ✔ Exonération du Paiement des Cotisations 18 250 € / an 29 200 € / an 36 500 € / an 54 750 € / an Revenus professionnels annuels déclarés (de l’année précédente ou moyenne des 3 dernières années) __________________ € 3 - Le ou les bénéficiaire(s) de l’adhésion CAPITAL DÉCÈS Le conjoint de l’assuré(e), à défaut les enfants nés ou à naître de l’assuré(e) par parts égales entre eux, vivants ou représentés par suite de prédécès ou de renonciation au bénéfice du contrat, à défaut les héritiers de l’assuré(e) selon dévolution successorale. Pour toute autre désignation du ou des bénéficiaire(s), remplissez le document “Clause bénéficiaire spécifique” et cochez la case suivante 1. Option Prolongation : la prestation versée est plafonnée à 50 % du montant assuré. Paraphe de l’adhérent(e) / Personne à assurer V5310-B - (11/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) L’adhérent désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès de l’Assuré : 2/5 4 - Vos cotisations (prélèvement automatique obligatoire) Cotisation mensuelle TTC (hors droit d’adhésion unique à l’ADER) Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 Age Non Fumeur Fumeur Non Fumeur Fumeur Non Fumeur Fumeur Non Fumeur Fumeur 53,42 € 59,73 € 63,76 € 85,98 € 90,20 € ≤ 30 33,81 € 37,82 € 49,40 € 31 35,36 € 39,67 € 51,85 € 56,16 € 62,78 € 67,09 € 90,51 € 95,04 € 57,77 € 64,19 € 68,94 € 92,53 € 97,52 € 32 36,17 € 40,92 € 53,02 € 33 37,21 € 42,54 € 54,47 € 59,80 € 65,91 € 71,24 € 94,94 € 100,55 € 34 38,36 € 44,20 € 56,00 € 61,85 € 67,70 € 73,55 € 97,40 € 103,54 € 35 39,55 € 45,97 € 57,59 € 64,03 € 69,56 € 76,00 € 99,96 € 106,72 € 36 40,66 € 47,81 € 59,12 € 66,29 € 71,36 € 78,53 € 102,46 € 109,99 € 37 41,89 € 49,77 € 60,79 € 68,69 € 73,31 € 81,22 € 105,16 € 113,46 € 38 43,20 € 51,95 € 62,53 € 71,30 € 75,34 € 84,12 € 107,94 € 117,16 € 39 44,58 € 54,21 € 64,40 € 74,05 € 77,54 € 87,19 € 110,97 € 121,11 € 40 46,03 € 56,61 € 66,29 € 76,89 € 79,71 € 90,32 € 113,91 € 125,04 € 41 47,79 € 59,53 € 68,53 € 80,30 € 82,28 € 94,05 € 117,32 € 129,69 € 42 49,68 € 62,60 € 70,91 € 83,86 € 84,98 € 97,93 € 120,89 € 134,49 € 88,08 € 87,99 € 102,47 € 124,77 € 139,98 € 92,66 € 91,21 € 107,38 € 128,88 € 145,86 € 43 51,87 € 66,32 € 73,60 € 44 54,29 € 70,41 € 76,49 € 45 56,95 € 74,60 € 79,97 € 97,68 € 95,23 € 112,93 € 134,32 € 152,91 € 46 59,73 € 78,70 € 83,65 € 102,67 € 99,49 € 118,51 € 140,12 € 160,09 € 47 62,40 € 83,05 € 87,19 € 107,89 € 103,61 € 124,31 € 145,74 € 167,47 € 48 65,48 € 88,10 € 91,16 € 113,84 € 108,17 € 130,84 € 151,85 € 175,67 € 49 69,18 € 94,42 € 95,78 € 121,10 € 113,40 € 138,71 € 158,71 € 185,29 € 50 73,38 € 101,61 € 100,97 € 129,28 € 119,25 € 147,56 € 166,33 € 196,06 € 51 77,64 € 108,87 € 106,24 € 137,55 € 125,17 € 156,48 € 174,03 € 206,91 € 52 82,30 € 116,58 € 111,99 € 146,37 € 131,65 € 166,03 € 182,47 € 218,57 € 53 87,17 € 124,67 € 117,96 € 155,56 € 138,35 € 175,95 € 191,13 € 230,61 € 165,19 € 145,20 € 186,32 € 200,00 € 243,16 € 54 92,16 € 133,16 € 124,08 € 55 97,55 € 142,71 € 130,63 € 175,91 € 152,51 € 197,79 € 209,38 € 256,92 € 186,97 € 160,36 € 209,66 € 219,44 € 271,21 € 56 103,36 € 152,54 € 137,66 € 57 109,07 € 161,96 € 144,63 € 197,66 € 168,15 € 221,18 € 229,47 € 285,16 € 58 115,49 € 172,76 € 152,37 € 209,79 € 176,77 € 234,19 € 240,50 € 300,79 € 59 122,28 € 184,44 € 160,55 € 222,87 € 185,86 € 248,18 € 252,09 € 317,53 € 60 129,19 € 196,46 € 168,87 € 236,31 € 195,10 € 262,55 € 263,88 € 334,70 € 61 136,33 € 207,61 € 177,47 € 248,94 € 204,66 € 276,13 € 276,08 € 351,12 € 62 145,85 € 222,09 € 188,53 € 264,97 € 216,74 € 293,18 € 291,04 € 371,30 € 63 155,86 € 237,13 € 200,11 € 281,59 € 229,34 € 310,83 € 306,58 € 392,14 € 64 166,35 € 252,37 € 212,25 € 298,49 € 242,56 € 328,80 € 322,89 € 413,45 € Cotisation mensuelle TTC pour la 1ère année Droit d’adhésion unique à l’association ADER pour les nouveaux adhérents, prélevé avec la 1ère cotisation Total de votre 1 prélèvement mensuel er _____________________ € +15 € _____________________ € Tarif TTC en vigueur au 19/05/2014 pour les garanties, montants de garanties et options indiquées au paragraphe II-2 de la présente demande d’adhésion, sous réserve d’une acceptation aux conditions normales (sans surprime pour raisons de santé, pratiques sportives, séjours à l’étranger pour des raisons professionnelles). L’âge est obtenu par différence de millésime entre l’année d’assurance et l’année de naissance de l’assuré. La cotisation évolue chaque année à la date anniversaire de l’adhésion en fonction de l’âge atteint et de l’actualisation des garanties si elle été choisie. Paraphe de l’adhérent(e) / Personne à assurer V5310-B - (11/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) TOTAL MENSUEL TTC 3/5 Merci de compléter le mandat de prélèvement SEPA et de joindre votre Relevé d’Identité Bancaire. Le prélèvement est un service gratuit : Aviva Vie ne facture aucun frais. MANDAT De PreleveMeNT SePA Désignation du créancier : AVIVA VIE Société d’assurance sur la vie 70 avenue de l’Europe 92273 Bois-Colombes Cedex Identifiant Créancier SePA : FR90ZZZ002755 En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le créancier ci-contre à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du créancier. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle*. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. * L’exercice de ce droit à remboursement est sans effet sur les droits et obligations réciproques du débiteur et du créancier. référence Unique de Mandat SePA (rUM) - communiquée ultérieurement Identité du payeur, titulaire du compte : M. : Mme : X X X X X X X X X X X X X X X X Autre : ___________________________________________________________________ Nom : ________________________________________________________ Prénom : ______________________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________________ Code Postal : Ville : ____________________________________________ Désignation du compte à débiter : BIC : Pays : ______________________________ Type de paiement : récurrent IBAN : Date le _____________________ à _________________________________ Signature du titulaire du compte : N’oubliez pas de signer le Mandat SEPA et de joindre un relevé d’identité bancaire Votre dossier d’adhésion est-il complet ? Les documents que vous devez envoyer : ■ Votre demande d’adhésion remplie, datée et signée en France. ■ Votre questionnaire de santé rempli, daté et signé en France. ■ Votre mandat de prélèvement SEPA rempli et signé. ■ Tous documents médicaux si le questionnaire de santé contient des réponses positives. ■ Votre Relevé d’Identité Bancaire (RIB). Paraphe de l’adhérent(e) / Personne à assurer V5310-B - (11/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) Aviva Vie Service Souscriptions Médicales VGED - 70 avenue de l’Europe - 92273 Bois-Colombes Cedex. 4/5 III - Déclaration A - DÉCLARATION SUR L’HONNEUR DE L’ADHÉRENT ASSURÉ(E) AYANT SOUSCRIT DES GARANTIES DANS LE CADRE DU CONTRAT AVIVA SENSÉO PRÉVOYANCE LIBÉRAL “LOI MADELIN“ (en respect de l'article L 652-4 du Code de la Sécurité Sociale) : ■ Je reconnais avoir reçu et, pris connaissance préalablement à mon adhésion de la note d’information fiscale “Loi Madelin” en vigueur au jour de mon adhésion. ■ J'affirme être à jour des cotisations au titre des régimes obligatoires maladie et vieillesse de la Sécurité Sociale. ■ Je déclare avoir été informé(e) que la législation en vigueur me contraint à produire, sous peine de sanctions, les attestations délivrées par les caisses d’assurance maladie et d’assurance vieillesse auprès desquelles je cotise pour les régimes obligatoires (dispositions valables pour le travailleur indépendant et pour le conjoint collaborateur). ■ J’ai bien noté que pour bénéficier d’une déduction des primes versées dans le cadre des dispositions de la loi n° 94-126 du 11 février 1994, dite “loi Madelin”, les primes doivent être financièrement supportées par moi-même et non par mon entreprise. Je reconnais en conséquence que les cotisations qui seraient versées ce jour ou ultérieurement par l’entreprise constitueraient en réalité, selon le statut juridique de l’exploitation, un emploi du bénéfice me revenant ou un emploi de la rémunération qui m’est octroyée. ■ En outre, je déclare avoir été informé(e) que je dois, en cours d’adhésion, être en mesure de présenter des attestations de même nature et que sans indication contraire de ma part, mon adhésion au contrat sera maintenue. B - DÉCLARATION SUR L’HONNEUR DE L’ADHÉRENT ASSURÉ(E) AYANT SOUSCRIT DES GARANTIES ”INDEMNITÉS JOURNALIÈRES“ ET/OU ”RENTE D’INVALIDITÉ“ ■ Je reconnais avoir pris connaissance de l’article relatif aux assiettes et limitations du montant à l’adhésion et relatif aux prestations versées. Fait à le Signature de l’adhérent(e) / la personne à assurer Signature et cachet de votre Conseil Référence apporteur Votre code apporteur Attention : merci de d’apposer votre paraphe sur chacune des pages du présent document. Aviva Vie Aviva Assurances ADER Société Anonyme d’Assurances Vie et de Capitalisation au capital social de 1 205 528 532,67 euros Entreprise régie par le Code des assurances Société anonyme d'Assurances Incendie Accidents et Risques Divers - au capital de 178 771 908,38 euros Entreprise régie par le code des assurances (Association pour le Développement de l’Epargne pour la Retraite) Association sans but lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901 Siège social : 70 avenue de l’Europe 92270 Bois-Colombes 732 020 805 RCS NANTERRE Siège social : 13 rue du Moulin Bailly 92270 BOIS-COLOMBES 306 522 665 R.C.S. Nanterre Siège social : 24-26 rue de la Pépinière - 75008 Paris V5310-B - (11/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) C - AUTRES DÉCLARATIONS ■ Je demande à adhérer au(x) contrat(s) Aviva Senséo Prévoyance Libéral et/ou Aviva Senséo Prévoyance Libéral “Loi Madelin” souscrit(s) par l’association Ader auprès d’Aviva Vie et reconnais devoir m’acquitter auprès de l’association du droit d’adhésion unique dont le montant est de 15 €. ■ Je demande à bénéficier de la (des) garantie(s) que j’ai choisie(s) parmi celles proposées qui m’ont été présentées par mon Conseil. ■ Dans l’hypothèse où mon Conseil est un intermédiaire d’assurance, je suis informé(e) qu’il doit me remettre par écrit, conformément à l’article L 520-1.I du Code des assurances, des informations relatives à son identité, son immatriculation à l’ORIAS, aux procédures de recours et de réclamations, ainsi que le cas échéant, à l’existence de liens financiers avec une ou plusieurs entreprises d’assurance. Avant la conclusion de tout contrat d’assurance, il doit également indiquer par écrit, conformément à l’article L 520-1.II du Code des assurances, quant à la fourniture de ce contrat, s’il est ou non soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d’assurance et, s’il n’est pas exclusif, s’il est en mesure ou non de fonder son analyse sur une analyse objective du marché. Je suis informé(e) qu’il doit également préciser mes exigences et mes besoins ainsi que les raisons qui motivent le conseil fourni quant à ce produit d’assurance. ■ Je reconnais avoir été informé(e) que les services et prestations d’assistance prévus au contrat ne peuvent être mis en œuvre qu’en France Métropolitaine et à Monaco et exclusivement pour les personnes qui y résident. ■ Je reconnais avoir été informé(e) que les informations personnelles recueillies sont indispensables pour l’étude et l’enregistrement de mon adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique destiné à permettre à Aviva Vie de procéder à la passation, la gestion et l'exécution des contrats d’assurance. Elles sont à l'usage de l’assureur, ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels, partenaires, prestataires éventuellement situés en dehors de l’Union Européenne et, le cas échéant, des autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires en vigueur. Les informations médicales mentionnées sur le questionnaire de santé sont, quant à elles, à l’usage exclusif du Médecin Conseil de l’assureur et, le cas échéant, du réassureur. ■ Je reconnais avoir été informé(e) que conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, je bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes aux données qui me concernent dans les conditions et limites prévues par les articles 38, 39 et 40 de la loi précitée. Pour cela, il suffit d'écrire à Aviva Vie - Service Réclamations VIRC - 70 avenue de l’Europe - 92273 BoisColombes Cedex, ou pour les informations de nature médicale, au Médecin Conseil du service médical de l’assureur - Aviva Vie - VGED - 70 avenue de l’Europe - 92273 Bois-Colombes Cedex. Sur simple demande, je peux obtenir plus d’informations sur le transfert de données à l’étranger. ■ J’ai bien noté que ces informations pourront être transmises aux entités du groupe Aviva France et à leurs partenaires à des fins de prospection commerciale sauf opposition de ma part. ■ Je reconnais par ailleurs l’exactitude des informations communiquées et toutes mes déclarations notamment celles liées à mon état de santé et suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration peut entraîner la nullité de mon adhésion ou la réduction de mes garanties conformément aux articles L.113-8 et L.113-9 du Code des assurances. ■ Je joins à ma demande d’adhésion le mandat de prélèvement SEPA dûment rempli et signé, un Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B). J’ai pris bonne note que cet envoi ne vaut pas acceptation immédiate de ma demande d’adhésion par Aviva Vie (Article L.112-2 du Code des assurances). ■ J’ai pris bonne note qu’en joignant à ma demande d’adhésion le mandat de prélèvement SEPA ci-après dûment rempli et signé, ainsi qu’un Relevé d’Identité Bancaire (RIB), et bien que cet envoi ne vaille pas acceptation par l'assureur (article L 112-2 du Code des assurances), je bénéficierai, à compter de ce jour, de la couverture du risque de décès par accident, pour une durée de 45 jours maximum et pour un capital maximum de 80 000 euros, sous réserve d’avoir déclaré ne pas pratiquer de sports et/ou ne pas séjourner à l’étranger dans les trois mois tel qu’indiqué à l’article 4.5 de la Notice. ■ J’ai également pris bonne note que cette disposition n’est pas applicable si la date d’effet souhaitée est postérieure au lendemain de la date de signature de la demande d’adhésion. ■ Je reconnais avoir reçu, pris connaissance et rester en possession d’un exemplaire de la Demande d’adhésion, de la Notice et de la Note d’Information référencées V5222 décrivant notamment les garanties et les exclusions dont elles sont assorties (Art. 8 et 9 de la Notice) et laissant notamment apparaître les conditions et modalités d’exercice du droit de renonciation (article 11.1 de la Notice). ■ A cet effet, j’ai pris note que je peux renoncer à mon adhésion pendant 30 jours calendaires révolus à compter du moment où je suis informé(e) que mon adhésion est conclue (article 11.1 de la Notice) en adressant à l’assureur une lettre recommandée avec avis de réception selon modèle inclus dans la Notice et la Note d’Information. 5/5 Agent général d’Aviva Demande d’Adhésion Réservée aux Mandataires Judiciaires Aviva Senséo Prévoyance Libéral Régime de Prévoyance des Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs Présentation du Conseil • Raison Sociale : JBU Assurances • Nom et Prénom : • Code apporteur : • Numéro d’Immatriculation ORIAS : • Adresse professionnelle : 14001511 16 rue d’Isly - 87006 Limoges Cedex Le candidat à l’assurance est informé de l’obligation qu’a l’Agent Général de travailler exclusivement avec la Société Aviva Vie. Procédure de recours : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09 - www.acpr.banque-france.fr Réclamation : Aviva Vie - Service Réclamations Vie : 70 avenue de l’Europe - 92273 Bois-Colombes Cedex. I - Recueil des exigences et des besoins du client (en application de l’article L 520 1-II 2° du Code des assurances) 1 - Personne à assurer (dans le cadre de la Loi Madelin, l’Adhérent et l’Assuré sont une seule et même personne) M Mme Mlle Nom : Prénom : Autres prénoms : (premier prénom figurant sur la pièce d’identité) (figurant sur la pièce d’identité) Nom de jeune fille : Nationalité : Date de naissance : Situation de famille : Commune de naissance : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Département de naissance : Divorcé(e) Autre : Nombre d’enfants à votre charge : Adresse : Code postal : Ville : N° de téléphone auquel nous pouvons vous joindre : E-mail : @ • Pratiquez-vous des sports : Oui Non Si oui, lesquels : Votre activité professionnelle ■ Vous exercez à titre libéral la profession de Mandataire Judiciaire à la Protection des Majeurs : • Etes-vous amené(e) à séjourner durablement ou non à l’étranger pour des motifs professionnels ? Oui Non Si oui, précisez les pays et la durée des séjours : Paraphe de l’adhérent(e) / Personne à assurer V5310-A - (07/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) (en remplissant cet espace, j’accepte de recevoir d’Aviva Vie toute information par ce moyen) 1/5 Après avoir procédé à l’analyse de vos exigences et besoins et sur la base des informations personnalisées ci-avant communiquées, votre Conseil vous a exposé les garanties proposées par le contrat Aviva Senséo Prévoyance Libéral, leur étendue (article 4.8 de la Notice), les délais d’attente (article 4.6 de la Notice) et les exclusions dont elles sont assorties (article 9 de la Notice). Au terme de cette présentation vous approuvez les propositions suivantes : II - Caractéristiques de l’assurance 1 - La date d’effet de vos garanties La date d’effet de vos garanties est fixée selon l’article 4.3 de la Notice. Elle est indiquée sur le certificat d’adhésion délivré par l’assureur. Date d’effet souhaitée : . 2 - Garanties demandées ■ Je demande à adhérer au(x) contrat(s) Aviva Senséo Prévoyance Libéral et/ou Aviva Senséo Prévoyance Libéral “Loi Madelin”. ■ Actualisation des garanties : Je demande à bénéficier de la clause d’actualisation des garanties et des cotisations : Oui Non Montant de votre garantie Option 1 Option 2 Option 3 Fiscalité “Loi Madelin” Option 4 Garantie de base (la souscription d’une garantie de base est obligatoire) ✔ Capital Décès 100 000 € 100 000 € 100 000 € 105 000 € 50 € / jour 80 € / jour 100 € / jour 150 € / jour Garanties optionnelles en cas d’incapacité, d’invalidité ✔ Indemnités Journalières Longues en mode forfaitaire Option Prolongation des Indemnités Journalières Longues après 67 ans(1) Franchises : (maladie / accident / hospitalisation) OUI NON OUI NON 15/0/3 ✔ Rente d’Invalidité en mode forfaitaire ✔ Exonération du Paiement des Cotisations 18 250 € / an 29 200 € / an 36 500 € / an 54 750 € / an Revenus professionnels annuels déclarés (de l’année précédente ou moyenne des 3 dernières années) __________________ € 3 - Le ou les bénéficiaire(s) de l’adhésion CAPITAL DÉCÈS Le conjoint de l’assuré(e), à défaut les enfants nés ou à naître de l’assuré(e) par parts égales entre eux, vivants ou représentés par suite de prédécès ou de renonciation au bénéfice du contrat, à défaut les héritiers de l’assuré(e) selon dévolution successorale. Pour toute autre désignation du ou des bénéficiaire(s), remplissez le document “Clause bénéficiaire spécifique” et cochez la case suivante 1. Option Prolongation : la prestation versée est plafonnée à 50 % du montant assuré. Paraphe de l’adhérent(e) / Personne à assurer V5310-B - (11/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) L’adhérent désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès de l’Assuré : 2/5 4 - Vos cotisations (prélèvement automatique obligatoire) Cotisation mensuelle TTC (hors droit d’adhésion unique à l’ADER) Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 Age Non Fumeur Fumeur Non Fumeur Fumeur Non Fumeur Fumeur Non Fumeur Fumeur 53,42 € 59,73 € 63,76 € 85,98 € 90,20 € ≤ 30 33,81 € 37,82 € 49,40 € 31 35,36 € 39,67 € 51,85 € 56,16 € 62,78 € 67,09 € 90,51 € 95,04 € 57,77 € 64,19 € 68,94 € 92,53 € 97,52 € 32 36,17 € 40,92 € 53,02 € 33 37,21 € 42,54 € 54,47 € 59,80 € 65,91 € 71,24 € 94,94 € 100,55 € 34 38,36 € 44,20 € 56,00 € 61,85 € 67,70 € 73,55 € 97,40 € 103,54 € 35 39,55 € 45,97 € 57,59 € 64,03 € 69,56 € 76,00 € 99,96 € 106,72 € 36 40,66 € 47,81 € 59,12 € 66,29 € 71,36 € 78,53 € 102,46 € 109,99 € 37 41,89 € 49,77 € 60,79 € 68,69 € 73,31 € 81,22 € 105,16 € 113,46 € 38 43,20 € 51,95 € 62,53 € 71,30 € 75,34 € 84,12 € 107,94 € 117,16 € 39 44,58 € 54,21 € 64,40 € 74,05 € 77,54 € 87,19 € 110,97 € 121,11 € 40 46,03 € 56,61 € 66,29 € 76,89 € 79,71 € 90,32 € 113,91 € 125,04 € 41 47,79 € 59,53 € 68,53 € 80,30 € 82,28 € 94,05 € 117,32 € 129,69 € 42 49,68 € 62,60 € 70,91 € 83,86 € 84,98 € 97,93 € 120,89 € 134,49 € 88,08 € 87,99 € 102,47 € 124,77 € 139,98 € 92,66 € 91,21 € 107,38 € 128,88 € 145,86 € 43 51,87 € 66,32 € 73,60 € 44 54,29 € 70,41 € 76,49 € 45 56,95 € 74,60 € 79,97 € 97,68 € 95,23 € 112,93 € 134,32 € 152,91 € 46 59,73 € 78,70 € 83,65 € 102,67 € 99,49 € 118,51 € 140,12 € 160,09 € 47 62,40 € 83,05 € 87,19 € 107,89 € 103,61 € 124,31 € 145,74 € 167,47 € 48 65,48 € 88,10 € 91,16 € 113,84 € 108,17 € 130,84 € 151,85 € 175,67 € 49 69,18 € 94,42 € 95,78 € 121,10 € 113,40 € 138,71 € 158,71 € 185,29 € 50 73,38 € 101,61 € 100,97 € 129,28 € 119,25 € 147,56 € 166,33 € 196,06 € 51 77,64 € 108,87 € 106,24 € 137,55 € 125,17 € 156,48 € 174,03 € 206,91 € 52 82,30 € 116,58 € 111,99 € 146,37 € 131,65 € 166,03 € 182,47 € 218,57 € 53 87,17 € 124,67 € 117,96 € 155,56 € 138,35 € 175,95 € 191,13 € 230,61 € 165,19 € 145,20 € 186,32 € 200,00 € 243,16 € 54 92,16 € 133,16 € 124,08 € 55 97,55 € 142,71 € 130,63 € 175,91 € 152,51 € 197,79 € 209,38 € 256,92 € 186,97 € 160,36 € 209,66 € 219,44 € 271,21 € 56 103,36 € 152,54 € 137,66 € 57 109,07 € 161,96 € 144,63 € 197,66 € 168,15 € 221,18 € 229,47 € 285,16 € 58 115,49 € 172,76 € 152,37 € 209,79 € 176,77 € 234,19 € 240,50 € 300,79 € 59 122,28 € 184,44 € 160,55 € 222,87 € 185,86 € 248,18 € 252,09 € 317,53 € 60 129,19 € 196,46 € 168,87 € 236,31 € 195,10 € 262,55 € 263,88 € 334,70 € 61 136,33 € 207,61 € 177,47 € 248,94 € 204,66 € 276,13 € 276,08 € 351,12 € 62 145,85 € 222,09 € 188,53 € 264,97 € 216,74 € 293,18 € 291,04 € 371,30 € 63 155,86 € 237,13 € 200,11 € 281,59 € 229,34 € 310,83 € 306,58 € 392,14 € 64 166,35 € 252,37 € 212,25 € 298,49 € 242,56 € 328,80 € 322,89 € 413,45 € Cotisation mensuelle TTC pour la 1ère année Droit d’adhésion unique à l’association ADER pour les nouveaux adhérents, prélevé avec la 1ère cotisation Total de votre 1 prélèvement mensuel er _____________________ € +15 € _____________________ € Tarif TTC en vigueur au 19/05/2014 pour les garanties, montants de garanties et options indiquées au paragraphe II-2 de la présente demande d’adhésion, sous réserve d’une acceptation aux conditions normales (sans surprime pour raisons de santé, pratiques sportives, séjours à l’étranger pour des raisons professionnelles). L’âge est obtenu par différence de millésime entre l’année d’assurance et l’année de naissance de l’assuré. La cotisation évolue chaque année à la date anniversaire de l’adhésion en fonction de l’âge atteint et de l’actualisation des garanties si elle été choisie. Paraphe de l’adhérent(e) / Personne à assurer V5310-B - (11/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) TOTAL MENSUEL TTC 3/5 Merci de compléter le mandat de prélèvement SEPA et de joindre votre Relevé d’Identité Bancaire. Le prélèvement est un service gratuit : Aviva Vie ne facture aucun frais. Votre dossier d’adhésion est-il complet ? Les documents que vous devez envoyer : ■ Votre demande d’adhésion remplie, datée et signée en France. ■ Votre questionnaire de santé rempli, daté et signé en France. ■ Votre mandat de prélèvement SEPA rempli et signé. ■ Tous documents médicaux si le questionnaire de santé contient des réponses positives. ■ Votre Relevé d’Identité Bancaire (RIB). Paraphe de l’adhérent(e) / Personne à assurer V5310-A - (07/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) Aviva Vie Service Souscriptions Médicales VGED - 70 avenue de l’Europe - 92273 Bois-Colombes Cedex. 4/5 III - Déclaration A - DÉCLARATION SUR L’HONNEUR DE L’ADHÉRENT ASSURÉ(E) AYANT SOUSCRIT DES GARANTIES DANS LE CADRE DU CONTRAT AVIVA SENSÉO PRÉVOYANCE LIBÉRAL “LOI MADELIN“ (en respect de l'article L 652-4 du Code de la Sécurité Sociale) : ■ Je reconnais avoir reçu et, pris connaissance préalablement à mon adhésion de la note d’information fiscale “Loi Madelin” en vigueur au jour de mon adhésion. ■ J'affirme être à jour des cotisations au titre des régimes obligatoires maladie et vieillesse de la Sécurité Sociale. ■ Je déclare avoir été informé(e) que la législation en vigueur me contraint à produire, sous peine de sanctions, les attestations délivrées par les caisses d’assurance maladie et d’assurance vieillesse auprès desquelles je cotise pour les régimes obligatoires (dispositions valables pour le travailleur indépendant et pour le conjoint collaborateur). ■ J’ai bien noté que pour bénéficier d’une déduction des primes versées dans le cadre des dispositions de la loi n° 94-126 du 11 février 1994, dite “loi Madelin”, les primes doivent être financièrement supportées par moi-même et non par mon entreprise. Je reconnais en conséquence que les cotisations qui seraient versées ce jour ou ultérieurement par l’entreprise constitueraient en réalité, selon le statut juridique de l’exploitation, un emploi du bénéfice me revenant ou un emploi de la rémunération qui m’est octroyée. ■ En outre, je déclare avoir été informé(e) que je dois, en cours d’adhésion, être en mesure de présenter des attestations de même nature et que sans indication contraire de ma part, mon adhésion au contrat sera maintenue. B - DÉCLARATION SUR L’HONNEUR DE L’ADHÉRENT ASSURÉ(E) AYANT SOUSCRIT DES GARANTIES ”INDEMNITÉS JOURNALIÈRES“ ET/OU ”RENTE D’INVALIDITÉ“ ■ Je reconnais avoir pris connaissance de l’article relatif aux assiettes et limitations du montant à l’adhésion et relatif aux prestations versées. Fait à le Signature de l’adhérent(e) / la personne à assurer Signature et cachet de votre Conseil Référence apporteur Votre code apporteur Attention : merci de d’apposer votre paraphe sur chacune des pages du présent document. Aviva Vie Aviva Assurances ADER Société Anonyme d’Assurances Vie et de Capitalisation au capital social de 1 205 528 532,67 euros Entreprise régie par le Code des assurances Société anonyme d'Assurances Incendie Accidents et Risques Divers - au capital de 178 771 908,38 ⇔ Entreprise régie par le code des assurances (Association pour le Développement de l’Epargne pour la Retraite) Association sans but lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901 Siège social : 70 avenue de l’Europe 92270 Bois-Colombes 732 020 805 RCS NANTERRE Siège social : 13 rue du Moulin Bailly 92270 BOIS-COLOMBES 306 522 665 R.C.S. Nanterre Siège social : 24-26 rue de la Pépinière - 75008 Paris V5310-A - (07/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) C - AUTRES DÉCLARATIONS ■ Je demande à adhérer au(x) contrat(s) Aviva Senséo Prévoyance Libéral et/ou Aviva Senséo Prévoyance Libéral “Loi Madelin” souscrit(s) par l’association Ader auprès d’Aviva Vie et reconnais devoir m’acquitter auprès de l’association du droit d’adhésion unique dont le montant est de 15 €. ■ Je demande à bénéficier de la (des) garantie(s) que j’ai choisie(s) parmi celles proposées qui m’ont été présentées par mon Conseil. ■ Dans l’hypothèse où mon Conseil est un intermédiaire d’assurance, je suis informé(e) qu’il doit me remettre par écrit, conformément à l’article L 520-1.I du Code des assurances, des informations relatives à son identité, son immatriculation à l’ORIAS, aux procédures de recours et de réclamations, ainsi que le cas échéant, à l’existence de liens financiers avec une ou plusieurs entreprises d’assurance. Avant la conclusion de tout contrat d’assurance, il doit également indiquer par écrit, conformément à l’article L 520-1.II du Code des assurances, quant à la fourniture de ce contrat, s’il est ou non soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d’assurance et, s’il n’est pas exclusif, s’il est en mesure ou non de fonder son analyse sur une analyse objective du marché. Je suis informé(e) qu’il doit également préciser mes exigences et mes besoins ainsi que les raisons qui motivent le conseil fourni quant à ce produit d’assurance. ■ Je reconnais avoir été informé(e) que les services et prestations d’assistance prévus au contrat ne peuvent être mis en œuvre qu’en France Métropolitaine et à Monaco et exclusivement pour les personnes qui y résident. ■ Je reconnais avoir été informé(e) que les informations personnelles recueillies sont indispensables pour l’étude et l’enregistrement de mon adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique destiné à permettre à Aviva Vie de procéder à la passation, la gestion et l'exécution des contrats d’assurance. Elles sont à l'usage de l’assureur, ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels, partenaires, prestataires éventuellement situés en dehors de l’Union Européenne et, le cas échéant, des autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires en vigueur. Les informations médicales mentionnées sur le questionnaire de santé sont, quant à elles, à l’usage exclusif du Médecin Conseil de l’assureur et, le cas échéant, du réassureur. ■ Je reconnais avoir été informé(e) que conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, je bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes aux données qui me concernent dans les conditions et limites prévues par les articles 38, 39 et 40 de la loi précitée. Pour cela, il suffit d'écrire à Aviva Vie - Service Réclamations VIRC - 70 avenue de l’Europe - 92273 BoisColombes Cedex, ou pour les informations de nature médicale, au Médecin Conseil du service médical de l’assureur - Aviva Vie - VGED - 70 avenue de l’Europe - 92273 Bois-Colombes Cedex. Sur simple demande, je peux obtenir plus d’informations sur le transfert de données à l’étranger. ■ J’ai bien noté que ces informations pourront être transmises aux entités du groupe Aviva France et à leurs partenaires à des fins de prospection commerciale sauf opposition de ma part. ■ Je reconnais par ailleurs l’exactitude des informations communiquées et toutes mes déclarations notamment celles liées à mon état de santé et suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration peut entraîner la nullité de mon adhésion ou la réduction de mes garanties conformément aux articles L.113-8 et L.113-9 du Code des assurances. ■ Je joins à ma demande d’adhésion le mandat de prélèvement SEPA dûment rempli et signé, un Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B). J’ai pris bonne note que cet envoi ne vaut pas acceptation immédiate de ma demande d’adhésion par Aviva Vie (Article L.112-2 du Code des assurances). ■ J’ai pris bonne note qu’en joignant à ma demande d’adhésion le mandat de prélèvement SEPA ci-après dûment rempli et signé, ainsi qu’un Relevé d’Identité Bancaire (RIB), et bien que cet envoi ne vaille pas acceptation par l'assureur (article L 112-2 du Code des assurances), je bénéficierai, à compter de ce jour, de la couverture du risque de décès par accident, pour une durée de 45 jours maximum et pour un capital maximum de 80 000 euros, sous réserve d’avoir déclaré ne pas pratiquer de sports et/ou ne pas séjourner à l’étranger dans les trois mois tel qu’indiqué à l’article 4.5 de la Notice. ■ J’ai également pris bonne note que cette disposition n’est pas applicable si la date d’effet souhaitée est postérieure au lendemain de la date de signature de la demande d’adhésion. ■ Je reconnais avoir reçu, pris connaissance et rester en possession d’un exemplaire de la Demande d’adhésion, de la Notice et de la Note d’Information référencées V5222 décrivant notamment les garanties et les exclusions dont elles sont assorties (Art. 8 et 9 de la Notice) et laissant notamment apparaître les conditions et modalités d’exercice du droit de renonciation (article 11.1 de la Notice). ■ A cet effet, j’ai pris note que je peux renoncer à mon adhésion pendant 30 jours calendaires révolus à compter du moment où je suis informé(e) que mon adhésion est conclue (article 11.1 de la Notice) en adressant à l’assureur une lettre recommandée avec avis de réception selon modèle inclus dans la Notice et la Note d’Information. 5/5 Questionnaire de santé Afin de préserver la confidentialité des informations communiquées, vous avez la faculté d’adresser le questionnaire ci-dessous directement sous pli confidentiel, à l’attention du Médecin Conseil de la Compagnie à l’adresse suivante : Aviva Vie - VGED - 70 avenue de l’Europe - 92273 Bois-Colombes Cedex. Exceptionnellement, et uniquement à votre demande expresse, il vous est possible de compléter ce questionnaire avec l’aide de votre Conseil, qui a le devoir de respecter les règles de confidentialité stipulées dans le code de bonne conduite annexé à la Convention “AERAS”. Tous documents relatifs aux antécédents de santé déclarés pourront être joints (comptes rendus de consultations, résultats d’examens…). Le défaut de réponse aux présentes questions peut avoir pour conséquence le non examen du dossier de la personne à assurer. Les données médicales la concernant, nécessaires à l’étude de son dossier d’assurance, sont à l’usage exclusif du Médecin Conseil de l’assureur et, le cas échéant, du réassureur. Nom et Prénom de la personne à assurer : Date de naissance : Veuillez indiquer votre taille : 1 Fumez-vous ou avez-vous fumé au cours des 24 derniers mois ? Oui Non cm Votre poids : kg Si oui, veuillez indiquer quelle est ou a été votre consommation journalière de : cigarettes cigares pipes Si non, vous approuvez la déclaration qui suit : “Je soussigné(e) déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares, ou pipes au cours des 24 derniers mois. Je déclare également que je n’ai pas dû arrêter à la demande expresse du corps médical”. Cette déclaration fait partie intégrante de mon adhésion. Oui Non Oui Non 4 Suivez-vous actuellement un traitement médical (y compris kinésithérapie, ostéopathie, acupuncture, infiltration, psychothérapie) hormis pour contraception ou affection saisonnières(*) ? Oui Non 5 Etes-vous titulaire d’une pension ou d’une rente au titre d’une inaptitude au travail ou d’une invalidité, ou titulaire de l’allocation d’adulte handicapé ? L’organisme qui vous l’a attribuée : Oui Non Si oui, veuillez préciser sa date d’entrée en service : Sa catégorie et son taux : Son motif : 6 Avez-vous consulté un médecin au cours des 6 derniers mois en dehors des visites systématiques (notamment médecine du travail, suivi gynécologique, de grossesse ou obtention de licence sportive) ou en dehors des affections saisonnières(*) ? Oui Non Si oui, fournir toutes précisions sur les motifs : 2 Présentez-vous actuellement, à votre connaissance, une infirmité ou une maladie de quelque nature que ce soit (hormis les affections saisonnières(*)) ? 3 Etes-vous actuellement en arrêt de travail total ou partiel sur prescription médicale pour raison de santé ? 7 Au cours des 5 dernières années : • avez-vous suivi un traitement médical de plus de 21 jours consécutifs pour des motifs autres que des maladies saisonnières(*) ou qu’un traitement contraceptif ? • avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de plus de 21 jours consécutifs sur prescription médicale pour raison de santé (hors congés légaux de maternité) ? Si oui, veuillez en préciser la nature : Si oui, veuillez préciser depuis quand : Pour quelle raison : Si oui, en préciser le motif : La nature : Les suites de cette consultation : Oui Non Si oui, fournir toutes précisions (date, durée et nature) : Oui Non Si oui, fournir toutes précisions (date, durée et motifs) : 8 Vous êtes-vous soumis(e), au cours des 5 dernières années, à des examens à visée préventive ou diagnostique qui ont révélé des anomalies (examens de sang ou urines, radiographies, examens cardiologiques, échographies, scanners ou autres) ? Oui Non Si oui, fournir toutes précisions (date et nature) : 9 Avez-vous été opéré(e) ou hospitalisé(e) au cours des 10 dernières années (sauf pour accouchement, amygdales, appendicite, césarienne, dents de sagesse, déviation de la cloison nasale, hémorroïdes, hernie hiatale ou inguinale, interruption volontaire de grossesse (IVG), varices des membres inférieurs, végétations) ? Oui Non Si oui, à quelle(s) date(s) : Veuillez fournir toutes précisions : 10 Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies portant sur les virus des hépatites B (VHB) et C (VHC) ou sur celui de l’immunodéficience humaine (VIH) qui a révélé une anomalie ? Oui Non Si oui, indiquez le(s)quel(s) : 11 Avez-vous été victime d’accident(s) entraînant des séquelles ou ayant nécessité une hospitalisation et / ou un arrêt de travail au cours des 10 dernières années ? Oui Non Si oui, à quelle(s) date(s) : Les lésions provoquées : Les éventuelles séquelles : 12 Devez-vous, à votre connaissance, être hospitalisé(e), subir une intervention chirurgicale ou passer un examen, une consultation spécialisée dans un but diagnostique au cours des 12 prochains mois ? Oui Non Si oui, veuillez en préciser la date approximative : Le motif et la nature : Type d’examens à pratiquer : Pour quel motif : A quelle date : Fait à le Signature de la personne à assurer Aviva Vie Société Anonyme d’Assurances Vie et de Capitalisation au capital social de 1 205 528 532,67 euros Entreprise régie par le Code des assurances Siège social : 70 avenue de l’Europe 92270 Bois-Colombes 732 020 805 R.C.S. Nanterre V5310-A - (05/2014) - Exemplaires Assureur (*) telles que grippe, rhume, gastro-entérite, rhinopharyngite ou autres. Je certifie sur l’honneur que les réponses faites sont, à ma connaissance, exactes et j’accepte qu’elles soient communiquées au Médecin Conseil de la Compagnie afin de servir de base à l’établissement de mon adhésion. Je suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration peut entraîner la nullité de mon adhésion ou la réduction des garanties, conformément aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances. Le responsable du traitement des données médicales recueillies dans ce document est le Médecin Conseil d’Aviva Vie auprès duquel la personne concernée peut exercer ses droits d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes prévus par la Loi dite “Loi Informatique et Libertés” du 06/01/1978 modifiée, à l’adresse suivante : Aviva Vie - VGED - 70 avenue de l’Europe - 92273 Bois-Colombes Cedex.
