Une réunion d`information concernant l`organisation du voyage se

LE CLUB DES NAGEURS DE LA ROCHE CHALAIS ORGANISE
UN WEEK-END A CAUTERETS LES 2 ET 3 AVRIL 2016
Nous vous rappelons que les inscriptions doivent nous parvenir au plus tard le 15 mars 2016, et vous
prions de nous adresser pour cette même date, l'autorisation familiale jointe dûment complétée et
signée.
Pour plus d’informations concernant l'organisation du voyage, merci de contacter :
Alain RAVON
Hervé DECROOS
Tél. : 05 53 91 33 28
Tél : 06 23 97 03 02
Le Bureau.
AUTORISATION FAMILIALE
Je soussigné M. Mme ou Melle...............................................................................................................
Père, mère, tuteur légal
Adresse :
..............................................................................................................................................................
....
..................................................................................................................................
Tél.
domicile
:
Portable : ..............................................................
..........................................................
autorise mon fils, ma fille, mon pupille
NOM : ......................................................................... Prénom : ........................................................
Date et lieu de naissance : ......................................................................................................................
à participer au voyage organisé par le Club des Nageurs de La Roche Chalais à Cauterets le samedi 2
avril et le dimanche 3 avril 2016. Donne au représentant du Club des Nageurs, l'autorisation de prendre
toute décision qu'il jugerait utile devant une éventuelle intervention médicale ou chirurgicale.
A La Roche Chalais, le
Signature :
Avis aux parents:
Prière de signaler au verso les médicaments ou traitements présentant une contre-indication.
I.P.N.S.
Préciser si l'enfant suit actuellement un traitement et indiquer lequel.
I.P.N.S.