Fiche stage de surf 2016

Stage Surf - 2016
 Date du stage : du lundi 18 07 au vendredi 22 07 2016
 Date du stage : du lundi 08 08 au vendredi 12 08 2016
Informations personnelles:
Nom, Prénom:
Adresse (lieu, code postal, ville):
e-mail:
Date de naissance:
Téléphone:
Nombre de séances : Stage de 2 h sur 5 jours:
145 €
de 14 h 30 à 16 h 30
de 16 h 30 à 18 h 30
Santé
Personne à prévenir en cas d'accident (Nom et téléphones):
Problèmes médicaux particuliers à signaler (allergie ou autre):
Décharge pour les majeurs:
Je certifie que je suis médicalement apte à la pratique sportive et que je sais nager. En conséquence,
je dégage le Club Nautique de Plomodiern de toute responsabilité en cas d’accident me survenant,
ou provoqué par suite de mon éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des
consignes du moniteur.
Fait à: ......................... Le: ...................................... Signature:..............................
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .autorise ma fille / mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à
suivre les activités proposées par le Club Nautique de Plomodiern. Je certifie qu’elle, qu’il est
médicalement apte à la pratique sportive et sait nager au moins 50 m. En conséquence, je dégage le
Club Nautique de Plomodiern de toute responsabilité en cas d’accident lui survenant, ou provoqué
par suite de son éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du
moniteur.
Fait à:......................... Le:...................................... Signature:..............................
Règlé : ………….. par chèque / espèces
RC Club :1864724 H
RC Moniteur :
A défaut de licence à la FFS, le stagiaire ou les parents du mineur doivent s’assurer de la couverture
par leur assureur de la pratique du surf.
CLUB NAUTIQUE DE PLOMODIERN
Plage de Porz ar Vag29550 PLOMODIERN Tel : 06.50.92.16.64 Email : [email protected]
Association régie par la loi de 1901, agrée par le ministère de le santé, de la jeunesse et des sports, affiliée à la fédération française de surf