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bulletin adhesion 2016
CLUB MONTCELLIEN D'AUTO RADIO-COMMANDEE - Ligue 7 - Club 727 Agrément Jeunesse et Sports N° 71 S 01-32 Association Loi 1901 – Chez Mr PERRICONE Giovanni 45 rue du bois 71300 MONTCEAU-LES-MINES Site internet : www.cmarc-auto.fr e-mail : [email protected] BULLETIN ADHESION 2016 NOM ……………………………………………………. PRENOM…………………………………………………... N° de licence si renouvellement…………………………………... Date de naissance………/………/……… Adresse ………………………………………………………………………………………………………..................... Code postal…………………………………. Commune ………………………………………………………………… Téléphone……………………………Nationalité………...................... Email………………………………………….. Cotisation club : Adulte : 60€ □ Jeune - de 16 ans: 40€ □ Accompagnateur : 20€ □ Licence FFVRC obligatoire : □ Moto (exclusive) : 30€ □ Ligue (adulte) : 39€ □ Accompagnateur : 17€ Organisateur : 20€ Loisir : 22€ Nationale jeune (– de 16ans) : 25€ Nationale (adulte) : 56€ Internationale (en supplément de la licence Nationale) : 45€ Option licence plastique : 1.5€ □ □ □ □ □ Assurance complémentaire IA : 12€ Règlement en chèque bancaire à l’ordre de : CMARC □ □ □ Règlement en espèce □ Je m’engage ou mon enfant mineur s’engage à respecter le règlement intérieur, la charte et les statuts qui régissent l’association, consultable sur : www.cmarc-auto.fr J’autorise le CMARC à prendre et diffuser des photos ou réaliser des enregistrements audio et vidéo à but non commercial me concernant Oui □ Non □. Concernant mon enfant mineur Oui □ Non □. Pour les mineurs, autorisation parentale obligatoire : Je soussigné …………………………………………….autorise mon fils, ma fille……………………à s’inscrire et à participer aux activités de l’association. Fait à………………………………………….Le………………………………Signature : Votre signature, suivie de : LU ET APPROUVE Joindre une photo d’identité.
