Inscription - Ligue Motocycliste Régionale de Bretagne

BULLETIN D’ENGAGEMENT ENTRAINEMENT
CAROLE – DIMANCHE 17 AVRIL 2016
Un engagement par machine, à retourner, accompagné de la décharge roulage à :
A.M. Brestoise – LE BORGNE Monique, 12 rue des Linious 29810 LAMPAUL PLOUARZEL
PILOTE :
Nom, prénom :……………………………………..……………………………………….
Adresse complète :………………………………………………………………………….
Ville :…………………………………………………..Code postal : …………………….
Tph :………………………Email (écrire lisiblement)……………………………………
N° & type de licence :……………………..………………/……….……..………………..
Club :…………………………………………………………………….…………………….
PASSAGER SIDE CAR :
Nom, prénom :……………………………………………………………………………….
N° & type de licence :…………………………………..…/…………………..……………..
ROULAGE (25 pilotes max par roulage – cochez le roulage souhaité) (Obligatoire)
Temps de roulage prévu (conditions optimales) : 4 X 15 mn le matin et 3 X 20mn l'après midi
SIDE-CAR*
QUAD **
SERIE GRISE
90€
EXPERTS
SERIE ROUGE
1’11 max
90€
CONFIRMES
SERIE VERT
1’11 à 1’20
90€
MOYENS
SERIE JAUNE
1’20 et plus
90€
INSCRIPTION SUR PLACE : JOURNEE : 100€ - ½ JOURNEE : 50€
LICENCE A LA JOURNEE : (Tarif F.F.M. 2016) ou PASS CIRCUIT
Condition de délivrance licence journée – A télécharger sur le site de la FFM : L’outil proposé permet de remplir votre
demande de licence « une manifestation ». Vous devez imprimer le formulaire, le signer et le présenter accompagné du
certificat médical de moins d'un an et du règlement + une pièce d'identité + permis conduire catégorie A lors du contrôle
administratif (Aucun certificat médical ne pourra être délivré le jour du roulage)
* : Side-car : Un seul engagement.
** : Quad vitesse uniquement
Pour le roulage, licence obligatoire (annuelle à la journée ou Pass circuit)
Les vérifications de sécurité ainsi que la conformité de la machine restent sous la responsabilité du pilote.
Toute demande non remplie correctement et lisiblement et non accompagnée du règlement, ne sera pas prise en compte.
Demande à retourner accompagnée des droits d’engagement, au plus tard le 31/03/16
En cas d’absence, prévenir le club organisateur 48h00 avant l’entraînement.
Les demandes de confirmation d’engagement se feront uniquement par mail à réception de la demande et des droits et à la
condition que votre adresse mail soit lisible.
Lu et approuvé (signature obligatoire)
DECHARGE
ROULAGE AM BRESTOISE DU 17 AVRIL 2016
Je soussigné
Date de Naissance
Adresse
Ville
Code postal
Club
N° Licence
Déclare renoncer à tout recours tant à l'encontre de l'Amicale Motocycliste Brestoise (A.M.B.) que de ses partenaires
ou autres personnes rattachées en cas d'accident, pouvant survenir de mon fait et/ou de mes accompagnateurs durant
ce jour sur le circuit Carole, à ma personne ainsi qu’aux dégradations pouvant survenir sur la piste, ses abords (rails
de sécurité) et des stands survenant au cours des séances de roulage et évolutions que j'effectue.
Conformément à la réglementation en vigueur, je déclare avoir pris connaissance des dispositions de l'article L.321-4
du Code du Sport rappelées ci-après en matière d'assurance individuelle accident et de l'intérêt à souscrire ce type
de garantie et également avoir pris les dispositions nécessaires relatives aux couvertures d'assurances obligatoires
notamment en matière de responsabilité civile pour tout dommage causé aux tiers.
Article L321-4 du Code du Sport : Les associations et les fédérations sportives sont tenues d'informer leurs
adhérents de l'intérêt que présente la souscription d'un contrat d'assurance de personnes couvrant les
dommages corporels auxquels leur pratique sportive peut les exposer.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement d'utilisation de la piste et m'engage à en respecter toutes les
prescriptions ainsi que des conditions de participation à la journée et je m’engage également à respecter les
indications de sécurité fournies par l’organisateur (sortie des stands, les officiels et les drapeaux).
Je décharge l’organisateur de toutes responsabilités quant aux accidents pouvant survenir de mon fait et/ou de mes
accompagnateurs durant cette journée, à ma personne ainsi qu’aux dégradations pouvant survenir sur la piste, ses
abords (rails de sécurité) et des stands
Le port du casque, de la combinaison intégrale (1 pièce), de la dorsale, de gants et de bottes en bon état (sauf sidecar : chaussons ou chaussures basses non trouées autorisés) est obligatoire tant sur la piste que sur les dégagements et
aires de stationnement.
Toutes les machines doivent être conforme aux Règles Techniques et Sécurité de la FFM, catégorie vitesse, Titre I Articles 20, 21 et 22. En outre le freinage du bouchon de vidange d'huile est obligatoire. Le liquide de
refroidissement est obligatoirement remplacé par de l'eau.
Les roulages pourront être interrompus à tout moment par un responsable de l'Amicale Motocycliste Brestoise ou du
circuit Carole.
Je reconnais avoir été informés que les wheelings, dérapages et burn-out sont interdits sur le circuit ainsi que dans
l'enceinte et annexes de ce dernier. L'utilisation dans le paddock de tout deux roues non homologué est interdit.
Je déclare céder tous droits d'image en tant qu'utilisateur du circuit. J'autorise l'Amicale Motocycliste Brestoise à
utiliser tout cliché photographique et film pris lors de cette journée et m'engage à m'effectuer aucun recours à
l'encontre de l'Amicale Motocycliste Brestoise pour leur utilisation à des fins publicitaires et promotionnelles.
Je m'engage à respecter les règles sportives et notamment les règles relatives à l'environnement.
Je reconnais avoir été informé que tout non respect de l'une ou plusieurs de ces clauses, provenant de
mon fait et ou de mes accompagnateurs, à l'intérieur de l'enceinte du circuit ou à ses abords peut me
faire exclure avec l'ensemble de mes accompagnateurs, sans aucun dédommagement, du roulage et
de l'enceinte du circuit.
Fait le………………………………..A…………………………
Faire précéder la mention de "Lu et approuvé"