Stage pilotage Stage de conduite Roulage Chèque à l`ordre de
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Stage pilotage Stage de conduite Roulage Chèque à l`ordre de
Formulaire d’inscription roulage et stages CENTRAL TEAM Stage pilotage Stage de conduite Roulage Chèque à l’ordre de CENTRAL TEAM de : _____________________ € Date de l’évènement_____________________ circuit : ______________________ Nom : ___________________ Prénom : _______________________ Adresse : ______________________________________ __________________________________________________________ Code postal : _________ Ville : _____________________ E-mail : ________________________________ Téléphone fixe ou mobile : ________________________ Date de naissance : ____/_____/_______ Numéro du permis de conduire, Licence FFM ou CASM : _____________________ Marque de la moto : _____________ Modèle : __________________ N° d’immatriculation ou N° de série ou N° de chassis: _________________ Série souhaitée (rayer les mentions inutiles) : Débutant / Confirmé / Pilote Temps de référence indicatif : ____________ circuit : ___________________ • Nous nous réservons le droit d’équilibrer les groupes et de les modifier dans la journée si nous jugeons que vous n’êtes pas dans le bon groupe. • L’assurance RC est incluse pour tous les pilotes, licenciés et non licenciés. Non obligatoire mais recommandée, vous pouvez souscrire auprès d’assurance piste une assurance individuelle accident ainsi qu’une assurance annulation, directement sur le site : www.assurancepiste.com • Contrôle administratif à partir 8h00, 1er roulage à 9h00 pour les Pilotes. • Attention 95 Db maxi, contrôle sonomètre obligatoire sur place effectué par la direction du circuit. Chèque à l’ordre de Central Team SARL à retourner à : Central Team chez British Avenue 42 Allée des érables Zone Actisud 71100 Sevrey EN SIGNANT CE DOCUMENT J’ACCEPTE LES CONDITIONS GERNERAL DE VENTE. Date : ___/___/_____ Signature : _______________________