DECLARATION DE PERTE DE CERTIFICAT

SERRURERIE SYMULAK sprl
Avenue du Couronnement 1
1200 BRUXELLES
Tél. : 02/771.78.07
Fax : 02/772.34.00
Email : [email protected]
DECLARATION DE PERTE DE CERTIFICAT :
Je soussigné, (nom)…………………… , (prénom) ……………………
déclare être le propriétaire légitime du cylindre de marque ……………….
et de la clé numérotée ………………………………… dont j’ai égaré le
certificat de propriété, carte de sécurité.
Par la présente, je déclare que le dit certificat n’est plus l’unique possibilité
de reproduction de cette (ces) clé(s) et/ou cylindre(s).Je n’ignore pas qu’un
contrôle efficace s’avère impossible au cas où le certificat réapparaîtrait.
Par conséquent, j’autorise la serrurerie SYMULAK sprl à reproduire
……………clé(s) et/ou ……………cylindre(s) suivant(s).
Fait à Bruxelles, le (date)…………………………………
Signature du client …………………………..
Nom et adresse complète du client + copie de la carte d’identité.
NOM : ……………………………………. PRENOM : ………………………………..
ADRESSE : ………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL : …………………………
VILLE : ……………………………………
+ RAPPEL COPIE CARTE D’IDENTITE !