docAH-248_DT9055 (2014
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Plainte Transcription
AH-248_DT9055 (2014
N.B. REMPLIR UNE REQUÊTE PAR SERVICE REQUÊTE DE SERVICES PROFESSIONNELS Date de naissance Année Mois N° chambre N° de dossier Jour Nom et prénom à la naissance Nom usuel ou nom du conjoint DT9055 Nom de l’établissement Adresse Code postal Demande d’opinion Demande d’intervention ➧ Téléphone Sexe ind. rég. M URGENT oui non Année Mois N° d’assurance maladie F Nom du médecin traitant Jour Service concerné Date d’admission MOTIFS DE LA REQUÊTE (Diagnostics et renseignements utiles) Signature du médecin traitant ou du requérant N° de permis Date Année Mois Jour Mois Jour Heure .. RÉPONSE DU PROFESSIONNEL (Si la réponse est dictée, le professionnel doit consigner son opinion et les recommandations qui sont nécessaires, de façon immédiate.) Signature du professionnel Audiologie Ergothérapie Médecine dentaire AH-248 DT9055 (rév. 2014-11) N° de permis Nutrition clinique Orthophonie Pharmacie Physiothérapie Podiâtrie Psychologie Date Service des soins spirituels Service social Soins infirmiers REQUÊTE DE SERVICES PROFESSIONNELS Partie 1 – Recto avec code à barres DT9055 en Noir et Pantone 179 Année Heure .. Autre (préciser) : DOSSIER DE L’USAGER N.B. REMPLIR UNE REQUÊTE PAR SERVICE REQUÊTE DE SERVICES PROFESSIONNELS Date de naissance Année Mois N° chambre N° de dossier Jour Nom et prénom à la naissance Nom usuel ou nom du conjoint DT9055 Nom de l’établissement Adresse Code postal Demande d’opinion Demande d’intervention ➧ Téléphone Sexe ind. rég. M URGENT oui non Année Mois N° d’assurance maladie F Nom du médecin traitant Jour Service concerné Date d’admission MOTIFS DE LA REQUÊTE (Diagnostics et renseignements utiles) Signature du médecin traitant ou du requérant N° de permis Date Année Mois Jour Mois Jour Heure .. RÉPONSE DU PROFESSIONNEL (Si la réponse est dictée, le professionnel doit consigner son opinion et les recommandations qui sont nécessaires, de façon immédiate.) Signature du professionnel Audiologie Ergothérapie Médecine dentaire AH-248 DT9055 (rév. 2014-11) N° de permis Nutrition clinique Orthophonie Pharmacie Physiothérapie Podiâtrie Psychologie Date Service des soins spirituels Service social Soins infirmiers REQUÊTE DE SERVICES PROFESSIONNELS Partie 2 – Recto avec code à barres DT9055 en Noir et Pantone 179 Année Heure .. Autre (préciser) : MÉDECIN TRAITANT OU AUTRE REQUÉRANT N.B. REMPLIR UNE REQUÊTE PAR SERVICE REQUÊTE DE SERVICES PROFESSIONNELS Date de naissance Année Mois N° chambre N° de dossier Jour Nom et prénom à la naissance Nom usuel ou nom du conjoint DT9055 Nom de l’établissement Adresse Code postal Demande d’opinion Demande d’intervention ➧ Téléphone Sexe ind. rég. M URGENT oui non Année Mois N° d’assurance maladie F Nom du médecin traitant Jour Service concerné Date d’admission MOTIFS DE LA REQUÊTE (Diagnostics et renseignements utiles) Signature du médecin traitant ou du requérant N° de permis Date Année Mois Jour Mois Jour Heure .. RÉPONSE DU PROFESSIONNEL (Si la réponse est dictée, le professionnel doit consigner son opinion et les recommandations qui sont nécessaires, de façon immédiate.) Signature du professionnel Audiologie Ergothérapie Médecine dentaire AH-248 DT9055 (rév. 2014-11) N° de permis Nutrition clinique Orthophonie Pharmacie Physiothérapie Podiâtrie Psychologie Date Service des soins spirituels Service social Soins infirmiers REQUÊTE DE SERVICES PROFESSIONNELS Partie 3 – Recto avec code à barres DT9055 en Noir et Pantone 179 Année Heure .. Autre (préciser) : SERVICE
