Cancer

Transcription

Cancer

Cancérologie Générale
IFSI Hyères
Sept 2006
JF Berdah
Clinique Ste Marguerite
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Plan
Epidémiologie des Cancers
Classification Histologique des Cancers
Stratégies de Dépistage et de Prévention
Génétique et Cancers
Thérapeutiques en Cancérologie
– Chirurgie
– Radiothérapie
– Traitements médicaux
Nouveautés en Cancérologie
Epidémiologie
Nouveaux Cas de Cancer – France – 2000
calisation
Hommes
Femmes
Total
41845
ein
ostate
olon-Rectum
oumon
RL
émopathies
40209
19341
23152
16865
9872
16826
2395
3095
7646
41845
40209
36257
27743
19960
17518
otal
161025
117228
278253
2004 Estimated US Cancer Cases*
Men
699,560
Women
668,470
•32% Breast
Prostate
33%
Lung & bronchus
13%
Colon & rectum
11%
Urinary bladder
6%
•6%
Melanoma of skin
4%
• 4% Ovary
Non-Hodgkin
lymphoma
4%
Kidney
3%
• 4% Non-Hodgk
lymphom
Oral Cavity
3%
Leukemia
3%
Pancreas
2%
All Other Sites
18%
•12% Lung & bro
•11% Colon & re
Uterine cor
•4%
Melanoma
of skin
•3%
Thyroid
•2%
Pancreas
•2%
Urinary bla
•20% All Other S
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2004.
2006 Estimated US Cancer Cases*
Men
720,280
Women
679,510
Prostate
33%
•31% Breast
Lung & bronchus
13%
•12% Lung & bro
Colon & rectum
10%
•11% Colon & re
Urinary bladder
6%
Melanoma of skin
5%
Non-Hodgkin
lymphoma
4%
Kidney
3%
Oral cavity
•6%
Uterine cor
• 4% Non-Hodgk
lymphom
•4%
Melanoma
3%
• 3%
Thyroid
Leukemia
3%
• 3% Ovary
Pancreas
2%
•2%
Urinary bla
18%
•2%
Pancreas
All Other Sites
•22% All Other S
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
2004 Estimated US Cancer Deaths*
Lung & bronchus
32%
Prostate
10%
Colon & rectum
10%
Pancreas
5%
Leukemia
5%
Non-Hodgkin
lymphoma
4%
Esophagus
4%
Liver & intrahepatic
bile duct
3%
Urinary bladder
3%
Kidney
3%
All other sites
Men
290,890
Women
272,810
•25% Lung & bro
•15% Breast
•10% Colon & re
• 6% Ovary
• 6% Pancreas
• 4% Leukemia
• 3% Non-Hodgk
lymphom
• 3% Uterine cor
21%
• 2% Multiple my
• 2% Brain/ONS
•24%
All other s
ONS=Other nervous system.
2006 Estimated US Cancer Deaths*
Lung & bronchus
31%
Colon & rectum
10%
Prostate
9%
Pancreas
6%
Leukemia
4%
Liver & intrahepatic
bile duct
4%
Esophagus
4%
Non-Hodgkin
lymphoma
3%
Urinary bladder
3%
Kidney
3%
All other sites
Men
291,270
Women
273,560
•26% Lung & bro
•15% Breast
•10% Colon & re
• 6% Pancreas
• 6% Ovary
• 4% Leukemia
• 3% Non-Hodgk
lymphom
• 3% Uterine cor
23%
• 2% Multiple my
• 2% Brain/ONS
•23%
All other s
ONS=Other nervous system.
Epidémiologie
Nombre de décès – France – 2000
ocalisation
Hommes
Femmes
Total
oumon
olon Rectum
ein
ostate
22649
8505
4515
7468
11637
27164
15973
11637
10004
otal
92311
57734
150045
10004
cteurs Epidémiologiques Principau
ü Expositions professionnelles
ü Facteurs environnementaux
ü Mode de vie
ü Agents biologiques
ü Facteurs iatrogènes
Epidémiologie
Cancers liés à l’alcool
ü Oesophage
ü ORL
ü Foie
ü Pancréas
ü Intestin
ü Sein
Epidémiologie
Cancers liés au Tabac
Principaux
ü
ü
ü
ü
Poumon
Larynx
Cavité buccale
Oesophage
Secondaires
ü Vessie
ü Col de l’utérus
l. Cancer : Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;545-557
Per Capita Cigarette Consum ption
Tobacco Use in the US, 1900-2002
5000
100
4500
90
4000
80
3500
70
Per capita cigarette
consumption
3000
60
2500
50
Male lung cancer
death rate
2000
40
1500
30
1000
20
Female lung cancer
death rate
500
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
1960
1955
1950
1945
1940
1935
1930
1925
1920
1915
1910
1905
0
1900
0
10
Year
*Age-adjusted to 2000 US standard population.
Source: Death rates: US Mortality Public Use Tapes, 1960-2002, US Mortality Volumes, 1930-1959, Nationa
Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2005. Cigarette consumption: US
Department of Agriculture, 1900-2002.
Cancer Death Rates*, for Men,
US,1930-2002
100
Rate Per 100,000
Lung
80
60
Stomach
Prostate
40
Colon & rectum
20
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
1960
Liver
1955
1950
1945
1940
1935
Leukemia
1930
0
Pancreas
*Age-adjusted to the 2000 US standard population.
Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2002, US Mortality Volumes 1930-1959,
National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2005.
Cancer Death Rates*, for Women,
US,1930-2002
100
Rate Per 100,000
80
60
Lun
40
Uterus
Breast
Colon & rectum
Stomach
20
Ovary
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
1960
1955
1950
1945
1940
1935
Pancreas
1930
0
*Age-adjusted to the 2000 US standard population.
Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2002, US Mortality Volumes 1930-1959,
National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2005.
Epidémiologie
ncers liés à des expositions virales
Cancer
Agents
Hépatite B
Foie
Hépatite C
Foie
HTLV-1
HPV
Epstein-Barr
LNH, Leucémie T de l’adulte
Col de l’utérus
Lymphome de Burkitt, cancer du
cavum, Hodgkin
s D, et al. Cancer : Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;249
Epidémiologie
Agents iatrogènes
Agents
Radiation ionisantes
Cancer
Sein
Leucémie
Médicaments
Agents anticancéreux
Dysmyélopoïèses, leucémies
Immunosupresseurs
Lymphomes, Sarcomes
THS
Diethylstilbestrol
Stéroides anabolisants
Tamoxifene
Endomètre, sein
Vagin, col de l’utérus
Foie
Endomètre
Expositions Professionnelles
rcinogènes industriels
arcinogènes
industriels
Industrie
Industrie
Carcinogène
Carcinogène
Cancer
Cancer
timent, isolation
âtiment,
isolation
Amiante
Amiante
Poumon,
Poumon,plèvre,
plèvre,péritoine
péritoine
lle
olle
Benzene
Benzene
Leucémie
Leucémie
sticides
esticides
Arsenic
Arsenic
Poumon,
Poumon,peau,
peau,foie
foie
nes
nes
Nickel,
Nickel,chrome
chrome
Poumon
Poumon
énistes
bénistes
Bois
Bois
Nasopharynx
Nasopharynx
oduits
oduitspétrôliers
pétrôliers
Hydrocarbures
Hydrocarburespolycycliques
polycycliques
Poumon
Poumon
nture
einture
Amines
Aminesaromatiques
aromatiques
Vessie
Vessie
lorure de
hlorure
devinyl
vinyl
Chlorure
Chlorurede
devinyl
vinyl
Foie
Foie
dium
adium
Radium
Radium
Os
Os
ffineries de
affineries
depétrôle,
pétrôle,travaux
travauxpublics
publics Goudron,
Goudron,huiles
huilesminérales
minérales
Peau
Peau
eurs de la carcinogénèse
iocarcinogenèse
X, UV, Radioactivité
cytoplasme
Facteur Viral
Rétrovirus HTLV1, V. Epstein
Barr, V. Hépatite B ou C, Herpès
Virus, Papilloma Virus..
Facteur Chimiq
Tabac, Alcool,
Produits chimique
(arsenic, amiante
hydrocarbures
aromatiques…),
Médicaments
(oestrogènes,
antimitotiques,
immunodépresseu
Facteur génétique
Mutations génétiques,
Formes familiales
Après accumulation de plusieurs anomalies au niveau de l’ADN, la cellu
vient cancéreuse, échappant à toute régulation normale de sa proliféra
Epidémiologie
Entre 1978 et 2000
A population égale
+ 35 % de cas de cancer
- 9 % de mortalité
Relative Survival* (%) during Three Time
Periods by Cancer Site
Site
1974-1976
1983-1985
• All sites
50
52
• Breast (female)
75
78
• Colon & rectum
50
57
• Leukemia
34
41
• Lung & bronchus
12
14
• Melanoma
80
85
• Non-Hodgkin lymphoma
47
54
• Ovary
37
41
• Pancreas
3
3
• Prostate
67
75
• Urinary bladder
73
78
1992
Trends in Overweight* Prevalence (%),
Adults 18 and Older, US, 1992-2002
1992
1995
1998
Less than 50%
2002
50 to 55%
More than 55%
State did not participate in survey
*Body mass index of 25.0 kg/m2or greater
Classification Histologique
umeur Bénigne
Tumeur Maligne
itoses rares
on invasif
ncapsulée
écidive rare
as de métastase
Mitoses fréquente
Invasif
Sans capsule
Récidive habituell
Métastases
Cette distinction est artificielle et ces critères sont variable
Classification Histologique
Cancer = Croissance autonome d’un tissu néoformé dans un organisme hôte
Tumeurs solides
– Carcinomes (epitheliomas)
• Epidermoïdes (poumon, peau, œsophage, ORL,..)
• Glandulaires (adénocarcinomes) (sein, digestif,…)
• Urothéliaux
–
–
–
–
Sarcomes
Tumeurs neurologiques
Tumeurs embryonnaires
Tumeurs pluri-tissulaires
Tumeurs hématologiques
– Lymphomes
– Leucémies
e cellulaire
Différenciation
cellulaire
Phase M
Phase G1
Phase G2
Cycle
Phase S
(réplication chromosomique)
essus de cancérisation
LE CANCER EST D'ORIGINE MONOCLON
MONOCLO
Facteur
carcinogène
Une cellule subit l'altération
de son génome...
cancers naissent à partir
cellule transformée, ils
tituent une prolifération
clonale
et donne par divisions
UN CLONE
Les altérations génétiques peuvent s’accumuler au cours d’étapes successives
(ex : cas du processus qui fait évoluer un polype vers un cancer du côlon)
ssance tumorale et diagnostic de cancer
e cellules
céreuses
Promotion
1012
Progression
109
seuil diagnostic
(1 cm)
ation
cancer
cancer
indétectable détectable
limite de
détection clinique
La croissance tumora
suit la courbe de
Gompertz
décès
Prévention - Dépistage
onne Santé
Facteurs de risque
Tabac,…
Prévention 1ai
Suppression
Lésions précancéreuses
Prévention 2ai
Traitement
hase Infra-clinique
Dépistage
Traitement Précoce
hase clinique
Diagnostic Précoce
Traitement
Dépistage
Cancer du Sein
–
–
–
–
Femmes de 49 à 70 ans
Mammographie tous les 2 ans
Gain escompté : 30 % de mortalité
Problèmes : Coût, Parc, Implication
Cancer du Col
– Toutes les femmes jusqu’à 65 ans
– FCV tous les 2 ans
– Problèmes : Coût, Volontariat
Prévention - Dépistage
’après le NCI, la mortalité par cancer peut-être réduite de :
•
8% à 16%
consommation de tabac de 15%
•
8% par des mesures diététiques (réduction de l’apport
en graisses, augmentation de l’apport en fibres)
•
3% par le diagnostic précoce
•
10% à 26% par la prise en charge optimale des
patients cancéreux
Génétique et Cancer
Traits épidémiologiques faisant évoquer
n facteur de risque génétique de cancer
•
•
•
•
•
Nombreux antécédents familiaux (3)
Cancer chez un sujet jeune
Cancers multiples et/ou bilatéraux
Cancers rares (retinoblastome)
Autres maladies associées
FP. Cancer : Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;285-293.
Génétique et Cancer
cteurs de risques génétiques
Syndromes
Syndromes familiaux
familiaux
•Polypose
•Polypose adénomateuse
adénomateuse familiale
familiale
•Cancer
•Cancer colorectal
colorectal héréditaire
héréditaire
nonpolypomateux
nonpolypomateux
•BRCA-1
•BRCA-1
•BRCA-2
•BRCA-2
Site
Site des
des cancers
cancers
Colorectal,
Colorectal, peau,
peau, estomac,
estomac,
SNC
SNC
Colorectal
Colorectal
Sein,
Sein, ovaires
ovaires
Sein
Sein (femmes
(femmes et
et hommes)
hommes)
raitements du cancer
duction
MOYENS
CHIRURGIE
• curative
• palliative
• Réparatrice
CANCER
HORMONOTHERAPIE
IMMUNOTHERAPIE
APPROCHE
MULTIDISCIPLINAIRE
CHIMIOTHERAPIE
• Curative
• Adjuvante
• Néo-adjuvante
• Palliative
RADIOTHERAPIE
• exclusive
• préopératoire
• post-opératoire
Stratégie thérapeutique
Eléments utiles à la décision
–
–
–
–
–
Localisation précise
Histologie
Bilan local et général
Biologie
Examen clinique
Décision multi-disciplinaire
Chirurgie et Cancer
• Chirurgie curative
– de première intention : sein, colon, poumon, …
– ou pas : ovaire, os et tissus mous, … après CT
• Chirurgie palliative
– de « propreté »
– de dérivation
• Chirurgie des métastases
– hépatiques, pulmonaires, cérébrales,…
• Chirurgie « préventive »
– mastectomie, ovariectomie, colectomie
• Chirurgie réparatrice
Chirurgie curative
De plus en plus conservatrice
– sein, colon, ORL
Toujours pierre angulaire du traitement
Remplacement possible par RT-CT
– vessie, ORL
Parfois précédée par CT ou RT-CT
– sein, ovaire, ORL, os
Chimiothérapie
Place de la CT dans l’arsenal thérapeutique
• CT exclusive
– Tumeurs testiculaires, leucémies, lymphomes, cancers de
l’enfant
– Toutes les situations « palliatives » ou non curavtives
• CT adjuvante
– Traite précocement la maladie micro-métastatique
– Ex : cancer du sein après chirurgie
• CT néo-adjuvante
– Précède le traitement loco-régional
– Ex : sein, ORL, vessie,…
d’action des agents cytotoxiques au niveau cellulaire
Synthèse d’ADN
Antimétabolites
ADN
Agents Alkylants
Inhibiteurs des Topoisomérases
Transcription de l’ADN
Duplication de l’ADN
Mitose
Agents Intercalants
Poisons du fuseau
Chimiothérapie
Conduite pratique
Consultation
Information du patient
Tenir compte des pathologies intercurrentes
Prescription nominative
– Voie d’administration, chronologie, et traitements associés
– Rééditée à chaque cure
Préparation centralisée
Procédures écrites de maintenance
Traçabilité des lots, Elimination des déchets
Surveillance du patient, Voie d’abord
Radiothérapie
Effets des radiations ionisantes
– Atteinte des molécules d’eau
– Atteinte de l’ADN
Unité : Gray (Gy)
Facteur temps
– Etalement (début-fin de la RT)
– Fractionnement (Nb de séances)
Rayonnements
– Photons du Cobalt 60
– Photons produits par accélérateurs linéaires
Radiothérapie
Objectifs
– RT exclusive (parfois associée à CT)
• Petites tumeurs radio-sensibles
• Inopérables
– RT adjuvante
• Contrôle loco-régional après chirurgie
• Diminue les récicidives et augmente la survie
– RT palliative
• Diminuer complications locales
• Diminuer la douleur
Radiothérapie
Conduite pratique
– Consultation
– Information patient : soins préalables (dents, régime, cicatrices…)
Définition du volume-cible
Organes-critiques à épargner
Choix du rayonnement
Repérage à la peau (tatouages)
Construction des isodoses
Début du traitement
Surveillance
– Du générateur
– Du faisceau
– Du patient : clinique et biologique
Hormonothérapie
Cancers du Sein
–
–
–
–
–
Dépendance estrogène
Récepteurs mesurables
50 % avant 50 ans
80 % après 50 ans
Traitement
• Nolvadex
• Arimidex
• Femara
Cancers de la Prostate
–
–
–
–
Dépendance androgène
Pas de récepteur dosable
Pas de différence d ’âge
Traitement
• anti-androgènes
– Anandron
– Casodex
– Androcur
• Analogues LHRH
– Enantone
– Zoladex
Hormonothérapie
Traitements des métastases
– en cas de cancer hormono-dépendant
• cancers du sein si récepteurs + pour estradiol
• cancers de la prostate
Traitements des formes avancées
– Idem
Traitement des formes localisées
– Cancers du sein : Nolvadex pour 5 ans, ménopause chimique
Traitement préventif
– Cancers du sein : Nolvadex en cas de risque ?
Immunothérapie
Traitements possibles
– Interferon
• Tumeurs du rein, mélanomes, lymphomes,…
– Interleukine 2
• Tumeurs du rein, mélanomes
– BCG intra-vésical
– Anticorps monoclonaux
• dirigés contre certains récepteurs de la prolifération
– Herceptin (cancers du sein), Erbitux (cancers du colon)
– Mabthera (lymphomes),
• Ou contre les nouveaux vaisseaux
– Avastin (cancers du colon), Sutent, Nexavar (cancers du rein)
Traitements de soutien
Facteurs de croissance
– Lignée blanche
• Neupogen, Granocyte
• Permettent de raccourcir la durée de la
neutropénie
– Lignée rouge
• EPO : Aranesp, Eprex, Neo-recormon
• A prescrire en cas d ’anémie sous chimiothérapie
• Sauf en cas de carence en fer ou d ’inflammation
Agents protecteurs
– Cardio-protecteur
• Cardioxane
• En cas de chimiothérapie à toxicité cardiaque
– Protecteur des muqueuses (entre autres)
• Ethyol
• En cas de RT-CT et en cas d ’utilisation du platine
– Manque de recul et coût
Protection osseuse
– Biphosphonates
•
•
•
•
•
oraux
I.V. : Aredia, Zometa
Métastases osseuses de toutes origines
Action antalgique +
Prévention des tassements / fractures ultérieurs
+++
Perspectives en Cancérologie
Au plan diagnostique
Essor de la biologie moléculaire
– Classification par propriétés / par organe
Essor de la génétique
– Au plan individuel et/ou familial
– Au plan tumoral : Classification génomique
– Intérêt thérapeutique
• Glivec : anti Bcl2
• Autres traitements anti-sens
Au plan diagnostique
Imagerie
– Pet scan
– Scanner 3D
– Coloscopie virtuelle
– « Capsule »
Au plan thérapeutique
– Peu de nouvelles molécules au fil du temps
– mais …
• Agents ciblés contre certains récepteurs
– de prolifération
– déclencheurs de mort cellulaire (apoptose)
– de vascularisation
• Anticorps
• Traitements génétiques
• Vaccins
Ces nouveautés se heurtent à un problème de
développement
• en raison de leur coût
• en raison de l ’attente des patients
• en raison de la rigueur nécessaire
La recherche clinique est le moyen de répondre à ces
questions
• les produits sont fournis
• les patients peuvent bénéficier des traitements avant leur AMM
• la surveillance clinique et biologique est renforcée
Il y a ceux qui voient les choses telles
qu ’elles sont et se demandent pourquoi
et ceux
qui voient les choses telles qu ’elles
pourraient être
et se disent
pourquoi pas ?
George Bernard Shaw

Cancer

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