Service Formation Profesionnelle

Centre de Recherche – École des Mines de Douai
764, Bd Lahure – 59500 DOUAI
Contact : Martine PIOLE -  03 27 71 21 42 - Fax 03 27 71 29 19
Mel : [email protected]
FORMATION
Stage ,Séminaire : Analyse du Cycle de Vie ….
Thème : « Evaluation environnementale de vos produits»
Dates……lundi 16 et mardi 17 décembre 2013
NOM :… ELAUT … …………………………………….PRENOM :…GREGORY ……………………….
ADRESSE PERSONNELLE :
Adresse……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
(personnel)…………………………………………………..
Adresse Administrative ou adresse de la Société
Société : …………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………....
 (professionnel) …………………………………..… Portable : ……………………………………………….
Fax ……………………………………….Adresse mail …………………………………………………………
Confirmation de participation
 confirme sa participation en tant qu’animateur au stage précité
Titre de l’exposé : ………………………………………………………………..
Dates : …………………………..Horaire : ……………………………………..
 annule sa participation
Raisons : ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
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NOM : …ELAUT …………………………..PRENOM : GREGORY ………………………………..
Documents à distribuer aux stagiaires
Est-il prévu de distribuer des documents aux stagiaires ?
Ces documents sont-ils à reproduire
 oui
 oui
 non
 non
Tout support à reproduire est à envoyer 15 jours avant la formation, à l’attention de Mme Martine PIOLE
Incubateur Technologique APUI. Ecole des Mines de Douai. Bd Lahure 59500 DOUAI
Matériels pédagogiques et supports de cours
Pour votre intervention, avez-vous besoin des matériels pédagogiques suivants :
 rétroprojecteur
 ordinateur portable
 paper board
 video-projecteur
 tableau
Hébergement à la Maison des Elèves – Résidence DESCARTES
 souhaite être hébergé à la Maison des Elèves (résidence Descartes) rue du Kiosque à Douai
Modalités d’accès à la maison des élèves
J’arriverai à la maison des élèves le ……………….à ……………....heures
Je repartirai de la maison des élèves le …………….à …………...….heures
Nombre de nuits : ……………………….
En cas d’arrivée la veille de votre intervention, toute arrivée après 21h30 ou un dimanche nécessite l’envoi de la
carte d’accès.
Je souhaite l’envoi d’une carte d’accès
 oui
 non
Modalités de restauration à la maison des élèves (en cas d’arrivée la veille de votre intervention)
J’arriverai la veille de mon intervention avant 20h00, je souhaite dîner au restaurant de la MDE  oui  non
J’arriverai la veille de mon intervention après 20h00, je souhaite un plateau-repas
 oui  non
Restauration
 souhaite déjeuner au restaurant de l’Ecole - Dates…………………...Nombre de déjeuner…………………….
 souhaite dîner au restaurant de l’Ecole
- Dates……………………Nombre de dîner………………….……
A:
Martine PIOLE
Mél : [email protected]
Incubateur Technologique APUI
764, Bd Lahure
59500 DOUAI
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