A vignette study to assess recognition of cognitive

Littérature importante en education médicale : keylimepodcast.royalcollege.ca
Résumé KeyLIME
Responsable : Jason R. Frank (@drjfrank)
EP #109: Diagnosis: the Bias Emperor has no clothes
Is bias in the eye of the beholder?
A vignette study to assess recognition
of cognitive biases in clinical case
workups
Diagnosis: the Bias Emperor has no clothes
Référence :
Zwaan L1, Monteiro S2, Sherbino J3, Ilgen J4, Howey B5, Norman G2. Is bias in the eye of the beholder? A
vignette study to assess recognition of cognitive biases in clinical case workups. BMJ Quality and Safety.
2016; [Publication électronique avant impression]
Établissements auteurs :
1
Institute of Medical Education Research Rotterdam, Erasmus MC, Rotterdam, Pays-Bas;
Dept of Public and Occupational Health, VU University Medical Center/EMGO Institute, Amsterdam, PaysBas
2
Département d’épidémiologie clinique et de biostatistique, Université McMaster, Hamilton (Ontario),
Canada
3
Département de médecine, Université McMaster, Hamilton (Ontario), Canada
4
Dept of Medicine, University of Washington, Seattle, WA, É.-U.
5
Programme de recherche et de développement en éducation, Université McMaster, Hamilton (Ontario),
Canada
Marqueurs
Domaine clinique
Expert médical
Général
Domaine éducatif
Recherche en
éducation
Formation prédoctorale
(école de médecine)
Formation
postdoctorale
(résidence)
Développement
professionnel continu
Contexte
[Note: KeyLIME co-host Jon Sherbino is a coauthor on this study, but I chose it
without his input-JRF]
Nous avons traité à maintes reprises dans nos balados KeyLIME du caractère
impératif de la qualité et de la sécurité des patients au XXIe siècle. Les communautés
médicales et de la formation médicale souhaitent ardemment trouver des
interventions hors du commun. Notre épisode KeyLIME consacré à des travaux axés
sur le transfert des soins en est un exemple.
Comment [LC1]: Unable to open
L’enseignement sur les biais cognitifs est un autre exemple d’intervention
pédagogique à laquelle on a souvent recours pour réduire le nombre d’erreurs de
diagnostic. Comme le cerveau humain n’est pas infaillible, nous devons recourir à
nos capacités métacognitives pour éviter tout incident fâcheux à nos patients et
toute augmentation de notre assurance responsabilité. Les passionnés de science
cognitive vont encore plus loin, imputant la faute aux deux modes de pensée de
notre cerveau, appelés de façon très originale, Système 1 et Système 2. Ils nous
diraient que nous devons enseigner aux professionnels de la santé à revoir leur
évaluation d’un cas pour assurer une vraie bonne prise en charge.
Rien ne prouve réellement qu’une grande partie des erreurs de diagnostic soient
attribuables à des biais cognitifs. Cette hypothèse peut même aller à l’encontre des
études sur le raisonnement clinique, selon lesquelles la connaissance heuristique
permet au clinicien de reconnaître des cas rapidement et avec plus d’exactitude
qu’en prenant le temps d’évaluer les biais possibles. Comment l’éducateur clinicien
doit-il réagir à ces deux courants d’idée?
Objectif
Enter Laura Zwaan et son équipe travaillent aux Pays-Bas; ses collègues
comprennent quelques Canadiens. Ils ont voulu déterminer si des experts en biais
cognitifs s’entendraient sur la présence de biais particuliers dans le cadre d’un bilan
clinique simulé. Ils se sont demandé également si le nombre de diagnostics était le
même si le diagnostic était exact ou non.
Type de document
Recherche expérimentale
Principales caractéristiques de la méthodologie
Après la mise à l’essai d’un instrument, les auteurs ont recruté des participants
auprès de la Society to Improve Diagnosis in Medicine, qui, selon eux, seraient des
experts dans le domaine du diagnostic et des biais cognitifs. Des 113 participants, 71
répondaient aux critères d’inclusion (médecin, consentement, capacité de lire des
documents en anglais), et 37 ont accepté de répondre à un sondage (52 pour cent).
Les participants devaient relever la présence de biais cognitifs dans 12 vignettes de
cas en médecine générale. Les cas avaient été conçus de façon à orienter les
participants vers un diagnostic ou un autre, et vers le résultat pour le patient. Les
cas « cohérents » indiquaient que le diagnostic était exact. Une autre version « non
cohérente » indiquait que le diagnostic était inexact. Les auteurs ont comparé le
nombre de biais signalés dans chaque type de cas et dans quelle mesure les
participants se sont entendus sur la présence de biais.
Principaux résultats
Ces experts étaient encore plus désintéressés lorsque le résultat pour le patient
n’était pas favorable... Seulement huit pour cent étaient d’avis qu’une erreur de
diagnostic était présente lorsque le résultat correspondait au diagnostic du cas initial,
mais le pourcentage augmentait (60 pour cent) lorsque le résultat n’y correspondait
pas. Lorsqu’une erreur de diagnostic était relevée, le nombre de biais signalés
augmentait, en moyenne de 1,27 à 3,22 (p<0.0001). Notons que lorsque le résultat
indiquait que le diagnostic était exact, le nombre moyen de biais cognitifs signalés
était de 1,75. Lors d’erreurs de diagnostic, 3,45 biais étaient signalés (p<0.00001).
Ces experts ne s’entendaient pas sur le moment où il y avait présence d’un biais
(indice kappa de 0 à 0,04). Il était plus probable, dans 73 à 125 pour cent des cas,
de signaler des biais individuels lorsque le résultat pour le patient semblait indiquer
une erreur de diagnostic.
Principales conclusions
Les auteurs concluent que les examinateurs, même s’il s’agit d’experts en
raisonnement clinique et en biais cognitifs, ne s’entendent pas sur la présence ou
l’absence d’un biais donné. Les erreurs de diagnostic semblaient être reliées à
l’impression que le clinicien avait ou non déjà établi un bon diagnostic. Les biais
rétrospectifs influençaient beaucoup les examinateurs, ceux-ci relevant deux fois
plus de biais que lorsque le résultat pour le patient indiquait une erreur de
diagnostic.
Les auteurs ont reconnu que leur recherche comportait plusieurs limites : nombre
peu élevé de participants, nombre d’experts dans ce domaine mal défini, possibilité
que les cas ne soient pas étayés et biais mal définis dans la littérature.
Cette recherche ébranlera-t-elle la communauté des experts des biais cognitifs? Il
semble que oui, car si ces derniers ne peuvent s’entendre sur la présence de biais
dans un cas donné, l’enseignement dans ce domaine est impossible. Par ailleurs,
s’agit-il d’un concept viable si le nombre de biais varie en fonction d’une analyse
rétrospective des résultats pour les patients? Cet article devrait amener les
chercheurs qui s’intéressent au raisonnement clinique à réexaminer la question.
Commentaires supplémentaires à l'intention des
éducateurs cliniciens
Voici un très bon exemple de recherche expérimentale en formation médicale : un
questionnaire comportant un aspect aléatoire a fourni des informations importantes.
Il met en garde contre la façon dont plusieurs assurent l’enseignement sur le
raisonnement diagnostique et les biais cognitifs.
Remerciements
Excellent article Jon!