astecaa 2017 (moncton nb) - inscription

ASTECAA 2017 (MONCTON NB) - INSCRIPTION
Assemblée de services territoriale de l’Est du Canada des Alcooliques anonymes
Veuillez n’utiliser qu’un seul formulaire pour chaque personne
à être inscrite
Imprimez, remplissez et envoyez votre formulaire d'inscription et
le chèque ou mandat payable à “CERAASA 2017” à l'adresse
suivante
"Soutenir notre avenir"
Du 24 au 26 février, 2017
CERAASA 2017
21-442 Main
Shediac NB E4P 2G7
L'inscription et le paiement peuvent aussi être faits en ligne à :
ceraasa.org
Prénom :
Nom de famille :
Adresse :
Nom sur badge :
Municipalité :
Province ou état :
Code postal ou Zip :
Téléphone :
Adresse courriel :
Si vous détenez une FONCTION DE SERVICE, soit dans un groupe, district, région, intergroupe, bureau
central ou au Bureau des services généraux dites-nous s.v.p. ce que vous faites :
Votre région :
Votre District :
Voulez-vous participer dans un panel?
TRADUCTION
Avez-vous besoin du service de traduction?
À
Anglais
Français
Espagnol
ASL
TARIFS - choisissez un ou les deux :
Inscription 40,00$
Banquet 45,00$ (Banquet limité à 225 personnes)
CHOIX REPAS
Choisissez un des suivants :
Homard
Poulet
Végétarien
Si vous arrivez par avion, avez-vous besoin de transport de l'aéroport de Moncton?
Oui
Non
COMMENTAIRES / BESOINS ADDITIONNELS / BESOINS SPÉCIAUX:
HÔTEL : Pour les réservations au Crowne Plaza Moncton, appeler 866-854-4656 (sans
frais) ou 506-854-6340, ou sur le web : resweb.passkey.com/go/CERAASA
La date limite de prix spécial à l'hôtel est le 24 janvier 2017. Utilisez le code ZR0 (ZED, R, ZÉRO)
(v9)