PGR UCPC CH BAR LE DUC

PGR UCPC CH BAR LE DUC
C. Valle 06-12-2011
Contexte
Décret 6 avril 2011 relatif au management de la
qualité de la prise en charge médicamenteuse
dans les ES met l’accent sur la sécurité des
soins et la gestion des risques
Audit Oncolor / ARS : Audit 2009
Activité 2010: 3700 préparations pour 217
patients – colon / poumon / sein
METHODOLOGIE
4 étapes
Description précise des actes et actions de la
prescription jusqu’au départ dans le service
Identification des risques potentiels et moyens de
prévention pour chaque action
Evaluation de la fréquence et gravité potentielle en
utilisant le relevé des non-conformités existant
Calcul de la criticité du risque
• AMDEC / Chemin Clinique
METHODOLOGIE
Appliqué à 2 processus
Risques flux produits v/v patients / personnel
Risques environnement-équipements
RESULTATS
Préparation des cytotoxiques
Médecin
Pharmacien
P1
P2
R6 : erreur saisie
prescripteur
Prescription
Logiciel CHIMIO
Contrôle des doses
R1: erreur de date/service
R2 : erreur identité
R3 : erreur calcul poids /
taille / erreur posologie /
erreur clairance
R4 : mauvais protocole
R5 : « OK » à tord ou oublié
Validation
prescription
Tableau risques
Environnement/
Equipements
Fiche de
fabrication
Logiciel CHIMIO
paramétré
Protocoles informatisés
R7 : rupture de stock
R8 : MO : oubli d’imprimer
R9 : préparation double
Fiche de
fabrication
Logiciel CHIMIO
Relecture feuille éditée
Préparation
du plateau
Validation du
plateau
Fabrication
produit
Contrôle
Tableau risque
Flux produits
R10 : erreur produit / dosage / solvant
R11 : oubli produit ou DM
R12 : erreur lot
R13 : inversion étiquetage
R14 : produit périmé
R15 : flacon cassé
Fiche de fabrication
Double contrôle
Kit de casse
RESULTATS
Fabrication
produit
R16 : mauvais volume
R17 : mauvais contrôle
R15 : flacon cassé
R18 : problème DMS (fluide)
R19 : piqûre
R20 : erreur tubulure
Contrôle
Étiquetage
emballage
Double vérification avec
double signature
Contrôle
Contrôle poche, produits,
volumes, caractéristiques
physiques (couleur), purge
tubulure, emballage
2ème étiquette,
emballage et
soudure
Validation
finale
R22 Défaut vérification
R23 : manque matériel ou
adjuvent
R24 : erreur aiguillage
Produit fini
Préparation
adjuvents
Appel
brancardier
Vérification dans les services
Fiche de fabrication
Double contrôle
Kit de casse
Bordereau traçabilité
Contrôle tubulure, purge et
poche (MOP)
Validation dans chimio
paraphe
R21 : Défaut soudure
RESULTATS
Acteur
R Risque
F
Conséquence
G
Mesures existantes
N
Médecin
1 Erreur de date ou
service
4
Retard préparation
poche, attente du
patient
Désorganisation
travail UCPC
1
Relevé hebdomadaire planning
HDJ
Tel tous les lundis services de
médecine pour prévision des
cures
4
Médecin
2 Erreur identité
1
Incohérence
prescription/patient
présent
Désorganisation
2
Interface entre logiciel CHIMIO
et GAP
2
Médecin
3 Erreur poids
Erreur calcul surface
corporelle
Erreur clairance rénale
Erreur
posologie/réduction de
dose
4
Patient reçoit la
mauvaise dose
3
Calcul automatique surface
corporelle par logiciel CHIMIO
et vérification manuelle par
pharmacien pour tout nouveau
patient ou changement poids
Alerte du logiciel CHIMO quand
clairance sort de la fourchette
de valeur
Protocoles informatisés, double
validation médecin/pharmacien
12
RESULTATS
Avec l’échelle de cotation retenue, la criticité
varie de 1 à 20.
Risque maximal obtenu = 12.
La plupart des risques subsistants sont liés à
une erreur humaine.
Les risques correspondent aux risques à
l'UCPC. Les contrôles effectués par les IDE
avant administration font encore diminuer la
plupart des risques.
DISCUSSION / CONCLUSION
Méthode simple : peu de personnes et de
temps
Inspirée de méthodes plus complexes et plus
longues
Permet de repérer facilement les axes
d’amélioration et de conforter l’organisation
existante
Travail a faire en unité de soins
A insérer dans le PGR de l’ES
DISCUSSION / CONCLUSION
Enregistrement des non conformités est un
point essentiel
L’humain constitue à la fois un risque d’erreur
mais est également un élément de vérification
à toutes les étapes.
Importance de la formation continue, des
évaluations périodiques du personnel et des
conditions de travail optimales