Formulaire GOLF PRO-CÉLÉBRITÉS 2014

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
ÉVÉNEMENT GOLF PRO-CÉLÉBRITÉS
AU PROFIT DE LA FONDATION SIMPLE PLAN ET DE PROCURE
Le 6 août 2014
Reçu d’impôt
au montant de :
BILLETS
Activité golf, voiturette, cocktail dînatoire & concert
1000 $ x
personnes =
$
600$
Cocktail dînatoire & concert
150 $
personnes =
$
75$
Grand total:
$
x
• Je n’ai pas d’équipe et vous laisse le soin de m’inclure dans une équipe. Mon handicap est : ___________
• Je ne pourrai pas être présent, mais je souhaite faire un don de : ______________ $ (Reçu d’impôt du même montant)
MES PARTENAIRES DE JEU ET INVITÉS SONT:
Célébrité ou professionnel de golf assigné par tirage le jour même (4e membre du quatuor)
Nom et prénom (trio)
Handicap
Adresse courriel
Pointure de chaussures
1- Responsable:
2- Invité*:
3- Invité*:
* Les invités qui assument les frais de participation doivent également remplir le formulaire pour recevoir un reçu aux fins de l’impôt
IDENTIFICATION
Nom _______________________________________________ Prénom _______________________________________________
Entreprise ____________________________________________
Titre________________________________________________
Adresse __________________________________________________________________________________________________
Ville ________________________________________________ Province ______________ Code postal _________________
Téléphone ____________________ Cellulaire_____________________ Bureau________________________ Poste___________
Courriel ___________________________________________________________________
Signature : __________________________________________________
Date ___________
MODE DE PAIEMENT
Carte de crédit :
Visa
Master Card
No de carte________________________________________________ Expiration ________________
Nom sur la carte________________________________________________
Chèque
Veuillez nous faire parvenir, avant le 4 juillet 2014, le formulaire dûment rempli et signé (par courriel: [email protected]),
ainsi que votre paiement :
- S’il s’agit d’un paiement par carte de crédit, vous pouvez nous transmettre le formulaire par télécopieur au 514 331-0514
ou appeler au 514 331-5010
- S’il s’agit d’un paiement par chèque, SVP le libeller à l’ordre de la FSP, le joindre au formulaire et l’envoyer par courrier
à l’adresse suivante : Fondation Simple Plan, 800, Place-Victoria, bureau 4500, C.P. 391, Montréal, QC, H4Z 1J2