Club de Football en Mont

 FootballenMont–Pilat
FICHE D’INSCRIPTION POUR LE STAGE DU
18 au 22 Juillet 2016
NOM : ...................................................................... Prénom : ................................................................... Date de Naissance : ................................................. Adresse : .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Téléphone : .............................................................. Mail : ........................................................................ Licencié à : ............................................................... (Pour les non licenciés au FMP, joindre une copie de la licence du club) Je soussigné (Père, Mère, Tuteur) : ........................................................................................................... Autorise mon Fils/ma Fille : ....................................................................................................................... A participer au stage Foot‐Vacances organisé par FOOTBALL EN MONT PILAT. Je verse le règlement de ...................... € par chèque bancaire ou postal à l’ordre de FOOTBALL EN MONT PILAT ou par chèques‐vacances (ANCV). Date : .......... / .................. / .................. Signature : Certificat Médical Pour les non‐licenciés Football Je soussigné, Docteur : ............................................................................................................................... Certifie avoir examiné : .............................................................................................................................. Et l’autorise à pratiquer le Football dans le cadre des stages FOOT VACANCES organisés par FOOT BALL EN MONT PILAT. Date : ....................................................................... Cachet et Signature : Remarques médicales particulières : ......................................................................................................... Inscription à retourner avant le samedi 02 Juillet 2016