formation eh1 19-20 mars 2016

COMITE DEPARTEMENTAL DE PARIS
151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS
htpp://www.ffessm-cd75.org
[email protected]
SAISON 2015-2016
BULLETIN D’INSCRIPTION
FORMATION EH1
19-20 MARS 2016
CANDIDAT
Prénom/Nom :
.............................................................................................................................................................
Adresse :
.........................................................................................................................................................….
Code Postal :
................................. Ville :
Né (e) le :
..................................... à : ...................................................................................................................
Email :
............................................................................. @............................................................................
.....................................................................................................
Les convocations et les communications étant envoyées par mail, merci d'inscrire votre adresse de façon lisible.
Tél. :
.................................................. Nationalité : ....................................................................................
Niveau de plongeur :
........................................................ Délivré le : ..................................................................................
Nom du Club :
.............................................................................................................................................................
N° du Club :
………………………......................
Fait à :
.............................................. le : …………………....................
Licence n° :
…………………………………:....................................
Signature :
CALENDRIER DE LA FORMATION :
Samedi 19 et dimanche 20 mars 2015 - 9h à 17h
CODEP PARIS 151 rue Léon-Maurice Nordmann 75013 PARIS
Séance en piscine (dimanche matin) Piscine du Dôme - Avenue des murs du parc - 94300 Vincennes
LE PRESIDENT DU CLUB (1)
Prénom & Nom:
Fait à …………………… le …………………………….
Signature & tampon du club
............................................................................
Atteste présenter le candidat ci-dessus nommé,
à la formation EH1 organisée par le Codep Paris
(1) N’oubliez pas que votre club doit être à jour de sa cotisation 2015-2016 au Codep Paris pour pouvoir présenter ce candidat à
cette formation
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En
application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernant.
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SAISON 2015-2016
BULLETIN D’INSCRIPTION
PIECES A JOINDRE A VOTRE BULLETIN D’INSCRIPTION
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1 photo d’identité (inscrire son nom au verso)
Photocopie de la licence FFESSM en cours de validité
Photocopie du niveau de plongeur (carte CMAS) – E1 minimum
Photocopie du certificat médical de non contre-indication à la pratique de la plongée subaquatique de
moins d’un an, délivré par un médecin fédéral ou titulaire du CES de médecine sportive
Photocopie du RIFAP
Chèque de 80 euros à l’ordre de FFESSM-Codep Paris
les originaux vous seront demandés au démarrage de la formation
Le dossier est à retourner au Codep Paris en mentionnant « Formation Handisub»
CONTACT :
Florence MILLET
06 64 17 50 62
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