ADHÉSION q RENOUVELLEMENT q

ADHÉSION q
RENOUVELLEMENT q
Saison 20
/20
AVIRON CLUB 94
DU PARC INTERDÉPARTEMENTAL
Base Nautique Plaine Sud, Chemin des Bœufs, 94000 Créteil
Renseignements : 06 29 51 63 51 - http://ac94.fr - Courriel : [email protected]
des reçus sont délivrés sur demande.. Les chèques doivent être libellés à l’ordre de l’aviron Club 94.
NOM (en majuscule) : .............................................................................................................................................................................................. Prénoms : .............................................................................................................................
Né(e) le :
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à:
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Sexe (1) : M F
Domicile : N° ............................................................................................... rue .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal :
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Ville :
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& domicile : .................................................................................................................................................................................. & portable : ..................................................................................................................................................................................
Courriel : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Profession : ................................................................................................................................................................................................................ Nationalité : ...............................................................................................................................................
AUTORISATION PHOTOS : Conformément à l’article 31 de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’information, au fichiers
et aux libertés, j’autorise l’AC 94 à prendre des photographies de moi-même ou de mes enfants, afin de les reproduire ou de
diffuser dansle cadre de ses actions de communication interne et externe.
ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE : En complément de l’assurance comprise dans la licence, une garantie «I.A. Sport+» fournie
plus de remboursement. Une fiche explicative et un bordereau m’ont été présentés. À remplir et à remettre, complétée, lors
de la prise de licence. 12 € en plus de la cotisation pour la saison sportive.
CERTIFICAT MÉDICAL : Obligatoire tous les ans. L’absence entraîne l’interdiction de monter en bateau.
JE CERTIFIE SAVOIR NAGER
Joindre à l’inscription définitive :
• 1 photo d’identité pour la licence ;
• 1 certificat médical (obligatoire) ;
• 1 brevet de 25 m en natation,
(obligatoire pour les mineurs) ;
• Pour les étudiants : 1 photocopie
de la carte d’étudiant ou 1 justificatif.
Date et signature : ........................................................................................................................................................................
Pour le renouvellement :
• 1 certificat médical (obligatoire) .
À remplir pour les mineurs : Je soussigné (nom et prénom), ...........................................................................................................................................................................................................
parent, tuteur (nom et prénom), ............................................................................................................................................................................................................ à découvrir l’aviron à Choisy.
Date et signature : ........................................................................................................................................................................
(1) rayer les mentions inutiles
Cadre réservé à l’Aviron Club 94 :
• Licence n° :
• Paiement :
q Virement :
q Espèces :
q Chèque :