PA 60 Aide mémoire DA LYON

HOSPITALISATION A DOMICILE
SOINS & SANTE - LYON
Tél. 04 72 27 23 60 - Fax 04.72.27.23.50
DEMANDE D’ADMISSION EN H.A.D
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Département médical :
Dr Emmanuel BOVIER
Dr Anne-Cécile JACQUOT MOSNIER
Dr Marc MAGNET
Dr Yves de MUIZON
Secrétariat Médical :
: 04 72 27 23 77
: 04 72 27 23 60
Fax : 04 72 27 23 50
Mail : [email protected]
Secrétariat du Service Social :
: 04 72 27 23 76
Fax : 04 72 27 23 13
ADRESSEUR
Médecin Traitant : …………………………………………………………….…
:
……. / ……. /……. / ……./ …….
Etablissement Hospitalier : ……………………………………………………………..
Service adresseur : …………………………………………………………….… :
……. / ……. /……. / ……./ …….
Nom du médecin de service : …………………………………………………… :
……. / ……. /……. / ……./ …….
Nom du cadre infirmier : ………………………………………………………….. :
……. / ……. /……. / ……./ …….
Nom de l’assistante sociale : …………………………………………………… : ……. / ……. /……. / ……./ …….
Si suivi psychologique, Nom du psychologue ou psychiatre : ……………………………………………………………………
OUI
NON
PROFESSIONNELS DE VILLE :
PEC par l’Equipe Mobile de Soins Palliatifs :
IDENTITE DU PATIENT :
Merci de nous faxer la fiche administrative
du patient
Nom du médecin traitant :
IDE :
Nom : ……………………………………….
Prénom : ……………………………………
Nom de jeune fille : ………………………
Sexe : ………………………………………
Date de naissance : - - - - / - - - - / - - - Lieu :
Situation familiale :
marié concubinage veuf célibataire Laboratoire :
Kiné :
Aide à domicile déjà en place :
SSAD Adresse précise en H.A.D. :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………
Auxiliaire de Vie Prestataire domicile : ……. / ……. /……. / ……./ …….
Réseau Entourage à joindre pour préparer l’HAD :
Autre ………………………………………………………………
……. / ……. /……. / ……./ …….
Date d’entrée en HAD souhaitée par le service : - - / - - / - URGENT oui
non
Social :
Caisse de Sécurité Sociale :
N° d’Immatriculation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A.L.D :
oui
non
Avis favorable du patient pour HAD :
Avis favorable de la famille pour HAD :
APA :
GIR Actuel :
Mutuelle :
CCAM > 91 Euros (Acte exonérant) oui
oui
oui
non
non
non
Soins et Santé – 325 bis Avenue Maryse Bastié 69141 Rillieux la Pape - 04 72 27 23 60
HAD PA 60 – 26/06/2013
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Médical :
Merci de nous faire parvenir par fax les comptes rendus médicaux
Pathologie :
Projet thérapeutique :
Modes de Prise en Charge :
Oui
Soins palliatifs :
Oui
Traitement IV :
Non
Soins de nursing lourd :
( si 2 passages IDE > 1 h )
Oui
Non
Non
Protocole douleur :
Oui
Non
Si oui, lequel :
Si oui :
PCA
Transfusion sanguine :
Oui
Oui
Alimentation parentérale :
Non
Non
VVC PAC
Si oui , type de voie :
Pousse-seringue Traitement Per os
Pansements complexes :
( > 1h de soins/jour )
Si oui, quel protocole :
Oui
Non
Alimentation entérale :
Oui
Non
Si oui, type de voie : Jejuno Gastro SNG
Chimiothérapie :
Si oui, quel protocole :
Oui
Non
Radiothérapie :
Protocole hospitalier :
Oui
Non
Surveillance post-chimio :
Si oui, quel protocole :
Oui
Non
Surveillance d’aplasie :
Oui
Non
Non
Rééducation orthopédique :
Oui
Non
Rééducation neurologique :
Oui
Non
Oui
Assistance respiratoire mécanique :
Si oui :
Ventilation non invasive
Ventilation invasive
Education du patient :
Oui
Non
Education de l’entourage :
Oui
Non
PEC psycho :
Oui
Non
PEC Sociale :
Oui
Non
Post-traitement chirurgical :
Oui
Non
Autre traitement :
(sauf per-os)
Oui
Non
Dépendance : chaque item est côté de 1 à 4 ( 1 : autonome – 4 : dépendance totale )
Habillage
Mobilisation
Alimentation
Continence
Comportement
Relation
(Voir cotation de la dépendance selon la grille des activités de la vie quotidienne)
Matériel :
Besoin du patient évalué par le service :
Lit médicalisé
Matelas cliniplot
Matelas nimbus
Poids du Patient :
Lève-malade
Chaise garde-robe
Fauteuil roulant
Fauteuil de repos
Matériel déjà en place au domicile :
Prestataire :
VALIDATION MEDICALE :
(par un médecin sénior)
VALIDATION CADRE-INFIRMIER :
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