Dossier de la RSG sur la remplaçante occasionnelle ou assitante

RENSEIGNEMENTS SUR
LA REMPLAÇANTE OCCASIONNELLE
L’ASSISTANTE
Cette personne doit fournir à la RSG les renseignements et documents prévus au
Règlement sur les services de garde éducatifs à l’enfance.
Documents à fournir :
Une copie de votre acte de naissance ou de tout autre document établissant votre
identité et la date de votre naissance.
Un certificat médical attestant que vous avez une bonne santé physique et mentale
vous permettant d’assumer la garde d’enfants (voir document ci-joint);
Un certificat attestant la réussite d’un cours de secourisme
•
•
•
•
adapté à la petite enfance
datant de moins de 3 ans
comprenant un volet sur la gestion de réactions allergiques sévères
d’une durée minimale de huit heures
ou une mise à jour d’une durée minimale de 6 heures.
Une attestation d’absence d’empêchement ou la déclaration de renseignements
pouvant révéler un empêchement. Prendre rendez-vous au BC pour signer le
consentement à cette vérification.
Au plus tard 6 mois après votre embauche :
Une attestation de réussite d’une formation d’au moins 12 heures portant sur le
développement de l’enfant
Pour l’assistante seulement : Si vous avez déjà suivi cette formation,
elle ne doit pas dater de plus de trois ans.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Renseignements généraux
Nom : ________________________ Prénom : ______________________________
Adresse : _____________________________________________________________
Numéro de téléphone : __________________________________________________
Études
Encerclez le chiffre correspondant à votre niveau d‘études :
Secondaire
I II III IV V
Universitaire :
Collégial
I II III
Disciplines/spécialités : ____________________
Expériences de travail
Avez-vous déjà gardé des enfants dans le passé?
oui
non
Si oui, résumez votre expérience :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Quelles sont vos expériences de travail antérieures autres que la garde d‘enfants :
_____________________________ _______________________________________
_____________________________ _______________________________________
_____________________________ _______________________________________
(Joindre votre curriculum vitae au besoin)
Références
Nommez 2 personnes :
•
•
•
qui ne vous sont pas apparentées,
qui vous connaissent depuis au moins 2 ans
qui peuvent attester votre aptitude à agir comme assistante ou
remplaçante d’une responsable de service de garde en milieu familial.
Nom : _______________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________
Numéro de téléphone : ________________________________________________
Peut être rejoint (e)
jour
soir
autre : ______________
Nom : _______________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________
Numéro de téléphone : ________________________________________________
Peut être rejoint (e)
jour
soir
autre : ______________
DÉCLARATIONS
J’AUTORISE madame ____________________________ à communiquer avec les
personnes ci-haut mentionnées.
JE DÉCLARE ne pas faire l’objet d’un empêchement ayant un lien avec les aptitudes
requises et la conduite nécessaire pour la tenue d’un service de garde en milieu familial.
J‘ATTESTE que les renseignements transmis sont exacts.
______________________________________
Signature
_____________________
Date