Questionnaire anonyme à destination de la population Octobre

Questionnaire
anonyme à
destination de la
population
Connaître le ressenti de la population en matière de
santé sur le territoire du Pays Loire Touraine
Octobre-novembre 2015
Le Pays Loire Touraine lance l’élaboration d’un Contrat Local de Santé en partenariat avec l’Agence Régionale
de Santé, la Région Centre-Val de Loire et les collectivités. Ce contrat vise à mettre en place des actions pour
améliorer la santé des habitants.
Afin de mieux comprendre vos besoins, attentes et ressentis en matière de santé, nous vous invitons à
compléter ce questionnaire qui ne vous prendra que quelques minutes.
CONTACT
Nous vous remercions de déposer ce questionnaire dans votre
mairie, communauté de communes ou au Pays Loire Touraine
avant le 15 novembre 2015.
Vous
Mathilde NOUVEAU
Animatrice du contrat local de santé
Mairie 37530 POCE-SUR-CISSE
02 47 57 30 83 - [email protected]
Votre commune de résidence :……………………………………………………………………….
Votre âge : ……………….
Vous êtes :
une femme
un homme
Votre niveau d’études
sans diplôme brevet des collèges CAP-BEP-Brevet professionnel
baccalauréat bac+2 bac+3 bac + 5 et au-delà
Vous vivez (rayez les mentions inutiles) :
Vous disposez d’un moyen de transport :
Question 1
seul(e) / en couple
sans / avec enfants
oui : lequel ?………………………….….
Comment qualifiez-vous votre état de santé général (cocher une case) ?
Très bon
Bon
Moyen
Mauvais
Question 2
Avez-vous eu recours à un professionnel de santé en cours des 12 derniers mois ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Médecin généraliste
Médecin spécialiste, précisez :
Dentiste
Kinésithérapeute
Autre, précisez : ………………………………………………………………………….
Question 3
Avez-vous déjà renoncé à des soins en cours des 12 derniers mois ?
Oui
Non
Si oui, lesquels et pourquoi ?......................................................................................
Médecin généraliste
Médecin spécialiste, précisez :
Dentiste
Kinésithérapeute
Autre, précisez : ………………………………………………………………………….
Question 4
Avez-vous réalisé un dépistage au cours des 12 derniers mois ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Cancer du sein
Cancer de la prostate
Cancer colorectal
Cancer du col de l’utérus
Infections sexuellement transmissibles
Autre(s), précisez…………………………………………………………………….
Si non, pourquoi ?................................................................................................
Non
Question 5
Parmi les thèmes suivants quels sont ceux qui vous préoccupent ? Cochez une case par ligne
Pas du tout
Peu
Assez
Beaucoup
Les accidents de la circulation routière
Les accidents de la vie courante (à la maison,
dans le cadre de loisirs…)
L’alimentation
Les accidents vasculaires et cérébraux
Les infections et maladies sexuellement
transmissibles
La santé mentale (Alzheimer, Parkinson,
autisme, dépression, mal-être, etc.)
Les épidémies (grippes, etc.)
Les addictions (dépendances alcool, tabac,
drogue, jeux, jeux vidéo)
Les risques sanitaires liés à l’environnement
(la qualité de l’air, de l’eau, des sols, les
déchets, les animaux, les catastrophes
industrielles, etc.)
Les cancers
Les maladies professionnelles
La vaccination
Les maladies chroniques
Autres, précisez…………………………………….
……………………….…………………………………….
Question 6
Comment répondez-vous à ces préoccupations ?
Si vous ne trouvez pas de réponse, que souhaiteriez-vous ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Question 7
Parmi ces éléments, quels sont les 3 principaux facteurs qui influencent votre santé :
Influence
positivement
Votre alimentation
Vos moyens de
déplacements
Votre environnement
extérieur
Vos loisirs
Votre activité physique
Vos aides sociales
(financières, humaines)
Votre travail
Votre hygiène de vie
Votre éducation
Influence
négativement
Influence
positivement
Influence
négativement
Votre sommeil
Les aspects biologiques /
génétiques
L’accès à vos centres de
soins
Votre logement
Vos ressources financières
Votre entourage (famille,
amis, voisins)
Autre, précisez……………...
………………………………………
………………………………………
Ces derniers temps, qu’avez-vous fait pour améliorer ou conserver votre état de santé (arrêt
du tabac, diminution des aliments sucrés, pratique sportive, etc.) ?
Quel en a été l’élément déclencheur ?
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Question 8
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Selon vous, quelles sont les trois priorités pour améliorer la santé des habitants du Pays
Loire Touraine ?
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Question 9
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Le Pays Loire Touraine vous remercie de votre contribution.
Si vous souhaitez suivre les activités du Pays, et notamment le contrat local de santé, rendez-vous sur notre site
internet : www.paysloiretouraine.fr