Elevage de l`Aulne
Transcription
Elevage de l`Aulne
FORMULAIRE D’ADHESION 2015 A retourner accompagné de votre règlement à : Bénédicte LEBRUN La Gallerie - 50520 CHERENCE LE ROUSSEL Contact : 06.87.33.40.87 / 02.33.59.75.15 / [email protected] Je, soussigné(e), Nom, Prénom : ...................................................................................................Date de naissance :................................... Adresse :................................................................................................................................................................................. Code postal : ............................................. Commune :......................................................................................................... Téléphone : ............................................... Portable .............................................. Télécopie :.......................................... e-mail : ................................................................................................................................................................................... demande à être admis en tant que membre actif de l’A.F.P.S.-G.E.P.S., Nom de l’élevage : (facultatif) : ............................................................................................................................................. Affixe (mentionner si affixe déposé) : ................................................................................................................................... Poney-club représenté le cas échéant : ................................................................................................................................ et certifie être propriétaire d’au moins un poney de race Shetland inscrit au stud-book français de poney Shetland. Nom et affixe du poney : ...................................................................................................................................................... N° SIRE du poney : ................................................................................................................................................................. Le montant de la cotisation(*) pour l’année en cours, soit l’ordre d’A.F.P.S.-G.E.P.S. 51 €, doit être joint à cette demande, par chèque à Autorisez-vous la diffusion de ces données sur le site Internet d’AFPS-GEPS ?.................................................. OUI Souhaitez-vous recevoir les informations d’AFPS-GEPS par email ?....................................................................OUI Souhaitez-vous recevoir une facture pour vos règlements ?...............................................................................OUI Fait à NON NON NON Le ............................................................ Signature : *Cotisation annuelle : 51 euros *Cotisation « famille » annuelle : 26 euros à partir du deuxième membre d’une même famille utilisant le même affixe d’élevage (Dans ce cas, établir 1 bulletin par personne). A.F.P.S. – G.E.P.S. www.shetlandfrance.com