Bulletin d`inscription Junior, cliquez ici

REGLEMENT
BULLETIN D'INSCRIPTION
La Charrette du Diable « JUNIOR »
La Charrette du diable « Junior » est une animation organisée par l'association « Auchel Xtrem Run ».
Date : le Samedi 03 septembre 2016 à partir de 14h00 sur la commune d'Auchel dans le Pas-de-Calais.
Le Samedi 03 septembre 2016
à partir de 14h00 à AUCHEL
Distances / Catégories d'âge et heures de départ : La Charrette du diable « Junior » est ouverte aux enfants de 6 à 14 ans.
Trois distances avec obstacles artificiels seront mises en place en fonction de la catégorie d'âge :
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L'ENFANT :
700 mètres pour les 6, 7 et 8 ans à partir de 14h00 (environ 7 obstacles)
1200 mètres pour les 9, 10 et 11 ans à partir de 15h00 (environ 10 obstacles)
1500 mètres pour les 12, 13 et 14 ans à partir de 16h00 (environ 12 obstacles)
Nom : ….............................................................................. Prénom : …..................................................................
Les départs seront donnés par vague successive à compter de 14h00 puis toutes les 10 minutes.
(L'organisateur se réserve le droit de modifier les modalités du départ).
Adresse : …..................................................................................................................................................................
Inscriptions : Les inscriptions sont ouvertes au prix de : 6, 7 et 8 ans : 8 € / 9, 10 et 11 ans : 10 € / 12, 13 et 14 ans : 12 €
Les inscriptions se font uniquement par courrier en envoyant le bulletin d'inscription et le règlement (Chèque libellé à l'ordre de « Auchel Xtrem Run » à l'adresse
suivante : Mr LELONG Frédéric - 11 rue de l'oblet - 62157 ALLOUAGNE
la charge d'inscription n'est ni remboursable ni réutilisable. Le nombre de participants est limité.
Si l'animation devrait être annulée pour cas de force majeure ou pour un motif indépendant de la volonté de l'organisateur, aucun remboursement des frais d'inscription
ne sera effectué.
Code Postal / Ville : ….......................…......................................................................................................................
Date de naissance : …......./.............../.....................
Sexe : …....................................................................
Nom d'équipe : …........................................................................................................................................................
Autorisation parentale : Pour participer à l'animation « La Charrette du Diable Junior », tout participant devra avoir une autorisation parentale signée par au moins un
de ses deux représentants légaux (voir bulletin d'inscription).
Cette autorisation parentale comporte une mention autorisant l'enfant à aller dans l'eau.
AUTORISATION PARENTALE (A remplir obligatoirement)
Assistance sur les obstacles et les Secours : L'organisation met bien sûr tout en œuvre afin d'assurer la sécurité et la bonne participation des enfants. (Présence de
membres de l'équipe médicale, de membres organisateurs et de nombreux bénévoles-signaleurs présents en permanence sur chacun des obstacles s’assurant que les
consignes de sécurité sont respectées par les enfants lors de leur passage. Il est précisé que tout obstacle est contournable, aucune obligation de le franchir).
Les consignes de sécurité seront portées à la connaissance des enfants pendant l'échauffement organisé par « Auchel Xtrem Run ».
Je soussigné(e)...............................................................................................................................................................
Mère
Père
Représentant légal
Adresse : …...................................................................................................................................................................
Code Postal / Ville : …........................…......................................................................................................................
Responsabilité : Les organisateurs de l'épreuve déclinent toute responsabilité sur les défaillances physiques pouvant survenir le jour de la course, toute responsabilité en
cas d'accident corporel qui pourrait arriver pendant l'animation dû au non respect des consignes de sécurité. En toute circonstance, les participants acceptent de se
soumettre aux organisateurs et secouristes de course. Il sera demandé aux parents ou au responsable légal de l'enfant de signer, sur le bulletin d'inscription, une décharge
de responsabilités attestant que le responsable légal de l'enfant a pris connaissance qu'une telle manifestation pourra comporter des risques. L'évaluation de la
participation ou non de l'enfant est sous l'entière responsabilité de son représentant légal.
Les parents, ou toute autre personne, ne sont pas autorisés à accompagner (sous quelque forme que ce soit) leur(s) enfant(s) sur le parcours de l'animation. Néanmoins il
est possible de suivre la progression de l'enfant en respectant le balisage mis en place.
Avant, pendant et après la manifestation, l'enfant reste sous l'entière responsabilité de son représentant légal. Une attention particulière est exigée au moment de l'arrivée
de l'enfant. Les organisateurs sont couverts par une police d'assurance responsabilité civile.
Il est rappelé l'obligation pour chaque enfant d'être couvert par une assurance individuelle accident.
Date de naissance : …..../........../........... Mail : (Obligatoire) ….................................................@.............................
Certificat Médical : Chaque participant devra obligatoirement fournir lors du retrait du dossard un certificat médical (ou sa photocopie)
N° de téléphone OBLIGATOIRE du représentant légal en cas d'urgence : …....../.........../.........../.........../...........
« de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition et passages d'obstacles ».
autorise mon enfant à participer à La Charrette du Diable JUNIOR dans la catégorie suivante :
Ne pas envoyer de certificat médical, il sera à fournir uniquement au retrait du dossard. Aucune licence sportive ne sera acceptée.
 6/7/8 ans (8€)
 9/10/11 ans (10€)
 12/13/14 ans (12€)
Accueil et remise des dossards : Complexe Sportif Hervé Beaugrand, Boulevard de la Paix à AUCHEL, le samedi 03 septembre 2016 de 09h00 à 16h00
La remise du dossard ne se fera que sur présentation d'une pièce d'identité d'un des deux représentants légaux de l'enfant, d'une pièce justificative de son âge (Carte
nationale d’identité ou Livret de Famille).
En signant le présent bulletin d'inscription, je reconnais avoir pris connaissance du règlement de cette animation, en accepter l'intégralité de sonAucun participant ne sera admis au départ s'il n'est pas en possession d'un dossard.
contenu, et dégage les organisateurs de toutes responsabilités en cas d'accident.
Je suis informé que cette animation comporte un passage d'eau (hauteur d'eau inférieure à 20 cm) et autorise mon enfant à aller dans l'eau.
Classements : La Charrette du Diable « JUNIOR » étant une animation, aucun classement, chronométrage et remise de récompense ne sera effectué. Néanmoins,
Chaque participant ayant terminé son parcours se verra remettre à l'arrivée la médaille « FINISHER ».
Je déclare exacts les renseignements portés sur ce bulletin et (à recopier de façon manuscrite la mention suivante) :
« atteste que mon enfant est assuré en responsabilité civile et activités extra-scolaires »
«_______________________________________________________»
Le ….../......./2016
Signature :
Ravitaillement : Un ravitaillement en eau et alimentation légère (gâteaux, fruits,...) sera disponible à l'arrivée. Afin de prévenir tous problèmes d'allergies, la prise par
l'enfant du ravitaillement sera effectuée sous l'entière responsabilité de son représentant légal.
Tenue vestimentaire : Il est conseillé aux participants l'utilisation de chaussures running ainsi que l'utilisation d'une paire de gant.
- Il est strictement interdit d'utiliser des chaussures à pointes.
- L'organisation décline toute responsabilité en cas de dégradation des effets personnels lors de la course.
- Les déguisements sont vivement conseillés. Les accessoires autres que vestimentaires sont formellement interdits.
- Les participant(e)s qui causeraient un accident du fait de leur déguisement seront tenus pour seul(e)s responsables.
Stationnement : Des parkings gratuits seront mis à disposition des participants. Il est formellement interdit de se stationner en dehors des espaces matérialisés.
Droit à l'image : L'organisateur se réserve le droit d'exploiter les photos, vidéos, images internet et tout enregistrement relatif à cette épreuve dans le but de promouvoir
cette dernière. La participation à la manifestation implique l'autorisation à l'utilisation de ces supports de communication.
Joindre votre règlement par chèque à l'ordre de « AUCHEL XTREM RUN » - Ne pas envoyer de certificat médical, il sera à CNIL : Conformément à la loi « informatique et liberté » du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous
fournir uniquement au retrait du dossard - Aucune licence sportive ne sera acceptée.
concernant. Par notre intermédiaire, vous pouvez être amenés à recevoir des propositions d'autres sociétés ou associations. Si vous ne le souhaitez pas, il suffit de nous
écrire en nous indiquant vos coordonnées.
Le tout est à envoyer à l'adresse suivante : Mr LELONG Frédéric – 11 rue de l'oblet – 62157 ALLOUAGNE
Ce règlement définit les règles de fonctionnement de la manifestation. Il pourra être modifié à tout moment par l'organisateur.