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DATE LIMITE DE RECEPTION DU DOSSIER: Jeudi
NOM : ........................................................................................................................................... Prénom(s) : ................................................................................................................................ Age : ...................ans Adresse : ..................................................................................................................................... Ville : ....................................................................................Code postal : ............................. Mobile : …. /…. /…. /…. /…. Fixe : …. /…. /…. /…. /…. Email : .......................................................................................................................................... Date de naissance: …. /…. /…… Lieu : ……………………………………..……… Département (code postal) : …………. NATIONALITE : ………….………….… Situation actuelle : Demandeur d’emploi Travailleur Etudiant N° Sécurité Sociale : ............................................................................................... DATE LIMITE DE RECEPTION DU DOSSIER: Jeudi 2 AVRIL 2015 _________________________________________________________________________________________________________________ PEP’S CENTER - SARL Promotion de l’Exercice Physique pour la Santé - au capital de 20.000€ Siège social : 1226 rue Léon Foucault - 14200 HEROUVILLE-SAINT-CLAIR - Siret : 750 884 215 RCS CAEN Formation en cours d’Habilitation par la DRJSCS de Basse-Normandie – Organisme déclaré sous le N° : 25 14 02733 14 MAJ : 21 janvier 2015 www.peps-center.fr P1 Vous vous inscrivez pour : Passer les 2 jours de PREPARATION AUX TEP et la journée dédiée au PSC1 : Jeudi 09 Avril 2015 Vendredi 10 Avril 2015 Samedi 11 Avril 2015 (PSC1) Passer les 2 jours de PREPARATION AUX TEP : Jeudi 09 Avril 2015 Vendredi 10 Avril 2015 Passer uniquement le PSC1 le samedi 11 avril 2014 (journée entière) Les frais d’inscription au PSC1 seul sont de 60€ (chèque à l’ordre de PEP’S Center) Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : CAP BEP BAC LICENCE* MASTER* DOCTORAT* (* ou équivalent) AUTRES (précisez) : ..................................................................................................................................... Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle ? OUI NON Laquelle (principalement) ? : ........................................................................................................................ Nombre d’années : ......................................... _________________________________________________________________________________________________________________ PEP’S CENTER - SARL Promotion de l’Exercice Physique pour la Santé - au capital de 20.000€ Siège social : 1226 rue Léon Foucault - 14200 HEROUVILLE-SAINT-CLAIR - Siret : 750 884 215 RCS CAEN Formation en cours d’Habilitation par la DRJSCS de Basse-Normandie – Organisme déclaré sous le N° : 25 14 02733 14 MAJ : 21 janvier 2015 www.peps-center.fr P2 Quelles activités liées à la musculation pratiquez-vous ? : Haltérophilie Culturisme Force Athlétique Musculation sportive ou d’entretien Faites-vous de la compétition (haltérophilie, culturisme ou force athlétique) ? Si oui, indiquez dans quelle pratique, et à quel niveau ? : .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Quelles activités liées au fitness, pratiquez-vous ? Cours CHOREGRAPHIES (LIA, STEP,…) Cours PRECHOREGRAPHIES (Les Mills®, Radical Fitness ou autres) Cours de Renforcement Musculaire (Gym, Bodysculpt, FAC,…) Cours de Relaxation (Stretching, Yoga, ...) Pratiquez-vous d’autres activités sportives ? : ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Pour quelles raisons, souhaitez-vous intégrer la formation BP JEPS AGFF ? : Régulariser votre situation professionnelle actuelle OUI NON Obtenir un diplôme d’état pour travailler dans un club de fitness ? OUI NON _________________________________________________________________________________________________________________ PEP’S CENTER - SARL Promotion de l’Exercice Physique pour la Santé - au capital de 20.000€ Siège social : 1226 rue Léon Foucault - 14200 HEROUVILLE-SAINT-CLAIR - Siret : 750 884 215 RCS CAEN Formation en cours d’Habilitation par la DRJSCS de Basse-Normandie – Organisme déclaré sous le N° : 25 14 02733 14 MAJ : 21 janvier 2015 www.peps-center.fr P3 Autre projet ? (éventuellement à préciser) : .......................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. _________________________________________________________________________________________________________________ PEP’S CENTER - SARL Promotion de l’Exercice Physique pour la Santé - au capital de 20.000€ Siège social : 1226 rue Léon Foucault - 14200 HEROUVILLE-SAINT-CLAIR - Siret : 750 884 215 RCS CAEN Formation en cours d’Habilitation par la DRJSCS de Basse-Normandie – Organisme déclaré sous le N° : 25 14 02733 14 MAJ : 21 janvier 2015 www.peps-center.fr P4 * ATTENTION : Le certificat médical doit être fait de manière à avoir moins de trois mois avant FORMATION « PREPARATION AUX TEP ». Si vous envoyez votre dossier avant ce délai, faites le certificat ensuite, ne le joignez pas au dossier d’inscription, et présentez-vous avec le jour des tests ! Je soussigné(e), __________________________________________ Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour M. / Mme / Melle**___________________________________________________________ et n’avoir constaté à l’examen clinique aucun signe apparent paraissant contre indiquer la pratique et l’enseignement des activités physiques et sportives. ** Rayer la mention inutile. Au regard de la spécificité et des exigences physiques de la formation qui est proposée, ce sujet présente une intégrité fonctionnelle et satisfaisante dans les domaines suivants : Etat satisfaisant de la colonne lombaire et de la charnière lombo-sacrée (pour supporter les épreuves de musculation, squat, développé couché, tractions, …). Etat satisfaisant des épaules, coudes, poignets, mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ne présentant pas de malformations ou d’interventions chirurgicales pénalisant un travail en amplitude et en force (pratique de la musculation intensive, gymnastique, fitness, STEP, …). Etat satisfaisant des systèmes cardiovasculaire et respiratoire (passage d’un test de Luc Léger : test d’effort d’intensité maximale). Le…. /…. /…… Fait à : SIGNATURE DU MEDECIN CACHET DU MEDECIN _________________________________________________________________________________________________________________ PEP’S CENTER - SARL Promotion de l’Exercice Physique pour la Santé - au capital de 20.000€ Siège social : 1226 rue Léon Foucault - 14200 HEROUVILLE-SAINT-CLAIR - Siret : 750 884 215 RCS CAEN Formation en cours d’Habilitation par la DRJSCS de Basse-Normandie – Organisme déclaré sous le N° : 25 14 02733 14 MAJ : 21 janvier 2015 www.peps-center.fr P5 Cochez les cases pour attester (et vérifier) que chaque pièce nécessaire est présente Ce dossier d’inscription dûment complété Pour les personnes de nationalité française, copie de la CARTE NATIONALE D’IDENTITE ou PASSEPORT Pour les personnes de nationalité étrangère, copie de la CARTE de SEJOUR (ou son récépissé) valide accompagnée du PASSEPORT 2 enveloppes timbrées (au tarif en vigueur) avec vos noms et adresse. CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la pratique et à l’enseignement de l’activité physique concernée 1 PHOTO (format identité) à coller en haut à droite du présent dossier d’inscription Une attestation d’ASSURANCE EN RESPONSABILITE CIVILE en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d’assurance habitation ou véhicule) Un chèque (à l’ordre de PEP’S CENTER) de : - 180€ pour les 2 journées de Formation + 1 journée pour le PSC1 120€ pour les 2 journées de Formation 60€ pour le PSC1 seul Le règlement sera encaissé même si le candidat stagiaire ne se présente le jour de l’épreuve Envoyez votre dossier d’inscription à l’adresse suivante : PEP’S CENTER Organisme de Formation 1226, rue Léon FOUCAULT 14200 Hérouville-Saint-Clair _________________________________________________________________________________________________________________ PEP’S CENTER - SARL Promotion de l’Exercice Physique pour la Santé - au capital de 20.000€ Siège social : 1226 rue Léon Foucault - 14200 HEROUVILLE-SAINT-CLAIR - Siret : 750 884 215 RCS CAEN Formation en cours d’Habilitation par la DRJSCS de Basse-Normandie – Organisme déclaré sous le N° : 25 14 02733 14 MAJ : 21 janvier 2015 www.peps-center.fr P6
