Le projet de vie personnalisé en EHPAD

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Le projet de vie personnalisé en EHPAD
« Le Projet de vie personnalisé
en EHPAD »
Programme de formation
Axe Pro Formation
Avenue Pasteur – C.C Le Galion - 13330 Pelissanne - 04.90.55.97.91
Siège social : 4 Bd Gambetta - 13330 Pelissanne - 04.90.50.40.76
[email protected]
Formation-Conseil-Accompagnement pour les structures et professionnels du secteur Médico-Social
www.association-axe-pro-formation.fr
Siret 410 741 581 00012 – NAF/APE - 8559A – URSSAF 130 121 067 51 22
Organisme de formation déclaré sous le N° 93 130 722 413
Habilitation ANESM N° H2011-07-779
1
Sommaire
1. PRESENTATION D’AXE PRO FORMATION .................................................................................................................... 3
2. METHODE PEDAGOGIQUE ET CADRE DEONTOLOGIQUE ......................................................................................... 3
3. LE PROJET DE VIE PERSONNALISE EN EHPAD-INTRODUCTION ............................................................................. 4
4. OBJECTIFS DE LA FORMATION ..................................................................................................................................... 4
5. PROGRAMME DE LA SESSION ...................................................................................................................................... 5
MODULE 1 – CONNAITRE LA PERSONNE AGEE ET LA REGLEMENTATION EN EHPAD ................................................. 5
MODULE 2 – LA CONSTRUCTION DU PROJET DE VIE........................................................................................................ 6
6. EVALUATION DE LA FORMATION .................................................................................................................................. 7
7. MOYENS HUMAINS ET MATERIELS AFFECTES SPECIFIQUEMENT A LA SESSION ................................................ 8
7.2.
Moyens en matériel fournis par l’organisme ........................................................................................................... 9
8. REFERENCES ET QUALIFICATIONS.............................................................................................................................. 9
8.1.
Références du Directeur d’Axe Pro Formation ....................................................................................................... 9
8.2.
Autres références récentes de l’organisme........................................................................................................... 11
8.3.
Références du formateur ...................................................................................................................................... 11
9. ORGANISATION DE LA SESSION ................................................................................................................................. 12
9.1.
Durée de la session .............................................................................................................................................. 12
9.2.
Taille optimale du groupe ...................................................................................................................................... 12
9.3.
Besoin en matériel a fournir par l’établissement ................................................................................................... 12
9.4.
Organisation des sessions-Calendrier-Horaires ................................................................................................... 12
10.
ORGANISATION ET GESTION DU SAV .................................................................................................................. 13
10.1.
Existence d’un SAV par Téléphone ou courriel avec le formateur ........................................................................ 13
10.2.
Délai d’utilisation du SAV après la fin de la session ............................................................................................. 13
11.
COUT DE LA PRESTATION ..................................................................................................................................... 13
12.
BULLETIN D’INSCRIPTION AUX SESSIONS « INTER » ......................................................................................... 14
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1.
Présentation d’Axe Pro Formation
L’association « Axe Pro Formation », régie par la loi de 1901, a été créée en Septembre
1996 pour répondre aux besoins de professionnalisation de plusieurs services d’aide et de soins à
domicile de la région PACA. Plusieurs milliers de salariés ont été formés depuis la création sur toutes
les problématiques du vieillissement, du maintien à domicile des Personnes Agées, de l’hygiène et de la
sécurité en environnement Médico-Social. Le conseil d’Administration d « ’Axe Pro Formation » est
composé de professionnels du secteur de la santé ou médico-social.
« Axe Pro Formation » intervient désormais sur l’ensemble du champ « Médico-Social »,
aussi bien pour les CCAS, SAD, SSIAD, EHPAD, EHPA, PASA, UHR, etc…
La direction de l’organisme est assurée depuis 2011 par un professionnel confirmé,
responsable d’EHPAD et d’organisme gestionnaire durant 16 ans, évaluateur externe certifié et diplômé
de niveau I. Le Directeur assure également des missions d’évaluation, de formation et
d’accompagnement sur certaines thématiques spécifiques.
Les consultants/Formateurs qui interviennent pour « Axe Pro Formation » répondent tous à
des exigences de rigueur et de compétence qui garantissent la qualité de nos prestations. Tous les
intervenants sont des professionnels expérimentés dans le domaine traité.
Bien plus qu’un simple organisme de formation ou évaluateur, « Axe Pro » se positionne
véritablement comme un partenaire qui vous accompagne dans la réussite de vos projets.
2.
Méthode pédagogique et cadre déontologique
« Axe Pro Formation » développe une approche personnalisée de la formation
professionnelle.
Chaque mission de formation fait l’objet d’une adaptation des méthodes et des supports
pour correspondre parfaitement aux attentes des participants.
Avant toute mission de formation, réalisation d’un diagnostic synthétique (entretien
physique ou téléphonique avec le ou les responsables de service) permettant de confirmer les besoins
et les attentes des futurs participants.
Les outils pédagogiques seront utilisés de manière alternée afin de respecter un rythme
adapté aux capacités des participants et conforme aux besoins du thème. Seront utilisés les moyens
suivants :
- Diaporama
- Exercices & Jeux de rôle
- Reportages vidéo
La parole de chacun est largement présente durant toutes les sessions.
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3.
Le Projet de Vie personnalise en EHPAD-Introduction
Nombreuses sont les personnes en difficulté – enfants ou adultes – accueillies sur un mode
collectif au titre de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.
Dès lors, ce type d’accueil leur impose de respecter les règles de fonctionnement et de vie en
collectivité. Mais ces dernières ne doivent pas pour autant se substituer à l’objectif d’individualisation
des prestations posé par le législateur ni gommer les droits des personnes au regard, notamment, du
respect de leur vie privée et de leur intimité.
Si la vie en collectivité génère des contraintes diverses (rythme de vie, hygiène, sécurité,
horaires, etc.), chaque personne doit pouvoir bénéficier d’un accompagnement individualisé et
personnalisé qui contribue au développement, au maintien ou au rétablissement de son autonomie.
L’un des objectifs du projet de vie est de restructurer « l’estime de soi » de la personne en
établissement. L’équipe toute entière soit se questionner face au risque de déstructuration identitaire.
Le projet de vie apparait comme un outil important de la construction de la qualité de
vie à l’intérieur d’un établissement.
L’objectif central de cette formation est de promouvoir des pratiques professionnelles qui
permettent un juste équilibre entre l’accueil collectif proposé par une structure, sa mission et la
responsabilité qui en découle, au bénéfice de la personne.
4.
Objectifs de la formation
 Intégrer la dimension individuelle dans la prise en charge collective des résidents
 Acquérir la démarche et les outils pour construire un projet permettant une mise en place
immédiate, durable et applicable dans les actes de la vie quotidienne
 S'intéresser à l'histoire de vie de la personne, prendre en compte ses habitudes de vie, ses
valeurs, son opinion, ses sources de plaisir, ses capacités… afin d'entretenir chez elle le
mouvement d'aller vers… les autres, elle-même, la vie
 Faire participer chaque résident à son projet de vie
 Intégrer la famille dans la construction et l'évaluation du projet
 Travailler en partenariat avec tous les membres de l'équipe
 Travailler la qualité des informations transmises (orales et écrites), et en assurer le suivi
 Evaluer et faire évoluer le projet de vie personnalisé
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5.
Programme de la session
 Ouverture du stage
 Présentation de l’intervenant, des participants et du thème du stage
 Brainstorming sur Le vieillissement et la règlementation en EHPAD
 Quiz sur Le vieillissement et la règlementation en EHPAD
Module 1 –
Connaitre la Personne Agée et la
règlementation en EHPAD
Réflexion de groupe
 Sur leurs missions face à la prise en charge des personnes âgées
 Sur les connaissances déjà établies
 Sur les difficultés rencontrées face à la mise en place des projets de vie
Connaître la personne âgée
 Psychopathologie du vieillissement
 Vieillesse et dépendance
 L’entrée en institution
Le projet de vie
 Définition et réglementation
 Le cadre législatif : la loi n°2002-2
 A quoi sert le projet de vie
 Eléments concernant la démarche qualité et le projet institutionnel en EHPAD
 Le projet de vie et les liens avec les différents projets de la structure
Les recommandations de bonnes pratiques
 Les recommandations publiées par l’ANESM
 La recommandation: « concilier vie en collectivité et personnalisation de l’accueil et de
l’accompagnement »
 Autres recommandations de bonnes pratiques (SFGG)
Le rôle de référent
 Définition
 Les risques de la référence
 Les fonctions du référent
-
Bilan de fin de journée
Question/Réponses
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 Ouverture
 Tour de table et bref rappel des éléments abordés lors de la première journée
Module 2 – La construction du projet de vie
La phase préparatoire au projet de vie
 Recueil individuel des données concernant le résident
 Le rôle de l’équipe
 Le choix des documents utilisés
 La place du résident et de sa famille
 Réfléchir à l’accompagnement des familles et aux améliorations possibles à apporter
La construction d’un projet de vie
 Méthodologie de construction
 Présentation par les stagiaires des documents «Projet de Vie» déjà utilisés dans la
structure
 Points forts et points à améliorer des documents utilisés
 Mise en commun et réflexion d'équipe autour de la construction d'un objectif prioritaire
à définir concernant la personne, actions, moyens et délai pour atteindre l'objectif
 Qui, quand, où, à quel rythme, pour qui, pourquoi, comment, quoi, combien ?
 L’évaluation et l’actualisation du projet de vie
 Construire son référentiel d’évaluation du projet de vie
La conduite de réunion
 Jeux de rôle sur une réunion de projet de vie
 Rôle du responsable, rôle de chacun dans la réunion
 Facteurs de réussite et de pérennisation
 La place de la famille : importance de la famille dans la construction du projet de vie lors de
réunions, lors de la mise en place d'actions lors de l'évaluation du projet…
L’importance du projet de vie individualisé dans l’évaluation interne et externe
 Contexte réglementaire de l’évaluation sociale et médico-sociale
 Les objectifs de l’évaluation
-
Bilan de fin de session
Question/Réponses
Evaluation de la formation
Evaluation du transfert des connaissances
Tour de table et expression libre
Expression orale des objectifs de chacun à l’issue de la formation
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6.
Evaluation de la formation
A la fin de chaque session, un questionnaire d’évaluation de la qualité de la formation sera
remis à chaque stagiaire. Les participants seront invités à le compléter, celui-ci pouvant rester
anonyme. Le questionnaire proposé est le suivant :
Thème évalué
Apport de cette formation à votre efficacité de travail
Excellent
Très bon
Bon
Correct
Mauvais
Très mauvais
Enrichissement personnel
Atteinte de vos objectifs et réponse à vos attentes
Intérêt du contenu de la formation
(activités, exercices, échanges, jeux, apports
théoriques)
Qualité du formateur
(Pédagogie, maitrise du sujet, clarté du langage,
écoute, dynamisme)
Qualité des outils pédagogiques utilisés par le
formateur
(Films pédagogiques, parole donnée, caméra, jeux,
etc...)
Méthodes pédagogiques
(explication des outils, exercices, activités, échanges,
mises en situation, etc...)
Qualité du support pédagogique
(présentation, contenu, ergonomie, exhaustivité)
Organisation et conditions matérielles
(salle, horaires, repas, etc…)
Durée du stage
(correcte, trop longue, trop courte)
Vie du groupe
(Nb de stagiaires, intérêt des échanges, ambiance,
cohésion)
Dans la semaine suivant la fin de la session, une synthèse des résultats de l’évaluation
sera adressée par « Axe Pro Formation » à l’établissement dans un rapport d’évaluation.
En complément de cette évaluation, il convient également d’évaluer le niveau de transfert des
connaissances des participants. Il s’agit là de mesurer les nouveaux acquis des stagiaires. Une fois
complété, ce questionnaire nominatif ne pourra en aucun cas être transmis à l’établissement mais les
éléments de ces questionnaires seront extraits de manière anonyme pour alimenter le rapport
d’évaluation transmis à la collectivité par « Axe Pro Formation ».
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7.
Moyens humains et matériels affectés spécifiquement à la session
7.1. Formateur chargé de l’animation de la session
Amélie BALUT
Formation-Enseignement:
 Master II en Sciences Psychologiques, à finalité spécialisée, filière « cliniques
psychanalytique et systémique de l’adulte ».
Université Catholique de Louvain, Belgique
Mention : Grande Distinction.
Sujet de mémoire : Reconstruction identitaire après un traumatisme physique
 Master I en Sciences Psychologiques, à finalité spécialisée, filière « cliniques
psychanalytique et systémique de l’adulte »
Université Catholique de Louvain, Belgique
 Diplôme d’Université « Adolescence, Ruptures et Crises : Approche des adolescents
difficiles »
Université de Picardie Jules Verne
 Maitrise de Psychologie, spécialité pathologies, dysfonctionnements et déficits,
Faculté de Sciences Humaines et Sociales
Université de Picardie Jules Verne
Sujet de mémoire : Suicide et tentative de suicide en milieu carcéral
 Licence de Psychologie
Faculté de Sciences Humaines et Sociales
Université de Picardie Jules Verne
Domaine de compétences:
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Maladie d’Alzheimer
Prévention de la maltraitance
La bientraitance en institution
Le vieillissement
La crise suicidaire chez la Personne Agée
La souffrance des soignants
Expériences professionnelles:
-
Psychologue clinicienne en EHPAD depuis 2009
Psychologue en équipe de liaison et de soins en Addictologie
Animatrice de groupes de parole en EHPAD depuis 2011
Formatrice « Axe Pro Formation » depuis 2011
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7.2. MOYENS EN MATERIEL FOURNIS PAR L’ORGANISME
Description du matériel
-
8.
Support de formation complet, relié et personnalisé en version « papier »
Support de formation dématérialisé sur clé USB (offert à chaque stagiaire)
Stylos & chevalets avec nom et prénom des stagiaires
Vidéo-Projecteur (relié à l’ordinateur de la formatrice)
Ecran (si nécessaire)
Paper-Board (si nécessaire)
Références et qualifications
8.1. REFERENCES DU DIRECTEUR D’AXE PRO FORMATION
Jean-Philippe BINOS
Formation-Enseignement:
 Mastère spécialisé en management et gestion d’établissement social et médico-social (Master
2, niveau 1, équivalent CAFDES)
 Master en management général, responsable administratif et financier, spécialité RH
 Evaluateur externe certifié ARAFDES-Lyon-2010
Domaine de compétences:
Mise en œuvre des principes méthodologiques de l’évaluation
Déclinaison opérationnelle de l’évaluation
Formalisation des projets évaluatifs en concertation avec l’établissement
Planification, mise en œuvre de la démarche et rédaction des rapports d’évaluation externe
Conception de référentiels de bonnes pratiques pour les EHPA
Pilotage d’établissement: projet d’établissement, évaluation interne/externe, suivi d’activité,
maîtrise des coûts, plans pluriannuels, budget prévisionnel, comptabilité analytique, démarche
qualité
 Organisation et gestion de projets: Projets de service et d’établissement, création ou
extension de service et d’établissement, développement de réseaux, évaluation des risques
professionnels
 Management et gestion du personnel: Recrutement, organisation des services, RH (droit du
travail, gestion des conflits, application CCN)
 Formation: Conception des programmes, coordination, animation






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Expériences professionnelles :
 Depuis 2011: Directeur d’ « Axe Pro Formation » : Conseil, Audit, Formation, Evaluation
(EHPAD, EHPA, CAT, MAS, Services d’action sociale)
 2009/2011: Consultant/formateur pour Rh & Organisation (Paris-Lyon-Marseille)
 2004/2009: Direction d’EHPAD multi site Associatif à Salon de Provence et Arles (13):
Restructuration, démarche qualité, recrutement de l’équipe pluridisciplinaire, mise aux normes,
agrandissement et reconstruction
 1993/2004: Directeur d’EHPAD Associatif multi site (3 Ets-Dépt 47) avec double fonction de
Directeur Général Adjoint au sein de la même association sur Dépt 33 et 47.
 Membre du groupe de travail sur le référentiel V2 de certification des services (2008)
FNAQPA/SYNERPA/QUALICERT, Référent du projet Européen « Séniority » destiné à
favoriser l’utilisation des NTIC par les Personnes Agées (2005/2008), auteur d’une thèse
professionnelle sur l’insertion sociale des Personnes Agées dans la société de l’information
numérique
 Concepteur du logiciel et référentiel d’évaluation de la qualité en Etablissement d’Hébergement
pour Personnes Agées « Qualit’Eval » : http://www.qualiteval.fr/ (plus de 150 d’EHPA &
EHPAD utilisateurs au 1er Juillet 2012).
Références récentes d’établissements accompagnés :
 EHPAD « Saint Victoire » à Aix en Provence : Evaluation interne
 SSIAD « La Clé des Ages » à Pelissanne – Evaluation interne et préparation à l’évaluation
externe
 Association des Foyers de Province à Marseille et Poitiers – 26 EHPAD : Evaluation interne
 FNADEPA du Var : Evaluation interne
 EHPAD « Maison de Fannie » à Aubagne - 13 (groupe Dolcéa) : Evaluation interne
 EHPAD « Les Amandines » à Lauris - 84 : Evaluation interne
 EHPAD « Le Bocage » à La Penne sur Huveaune – 13 (groupe Dolcéa) : Evaluation interne
 Centre Hospitalier d’UZES – 30 : Evaluation interne pour 10 structures (EHPAD-SSIAD-Accueil
de jour)
 CH Isle sur la Sorgue – 84 : Projet de vie individualisé
 Formation en session « inter » de médecins et cadres en EHPAD : « Devenir évaluateur
externe »
 Maisons Paisibles à Chateaurenard – 13 : Evaluation de la satisfaction des usagers
 Association ANAIS (6 EHPAD) à Alençon - 61 : Evaluation interne
 Association Entraide à Marseille - 13 (12 Ets) : Evaluation interne
 EHPAD L’Esterel à Salon de Provence - 13 : Evaluation interne
 EHPAD L’Estelan à Rognes - 13 : Evaluation interne
 EHPAD Beau Soleil à VALREAS - 84 : Projet d’établissement
 CCAS régions Nord, Nord-Ouest, Sud Est, Sud-Ouest : montage de dossiers de subventions
CNSA
 FAM Les Maisonnées - 84 : règlementation
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8.2. AUTRES REFERENCES RECENTES DE L’ORGANISME
 Agence Régionale de Santé PACA (ARS) : Mesure 2 du plan Alzheimer : « Formation des
aidants familiaux de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et de maladies
apparentées » (25 sessions en cours)
 EHPAD « l’Esterel » à Salon de Provence (maladie d’Alzheimer-Prise en charge de la douleur)
 EHPAD « l’Estelan » à Rognes (maladie d’Alzheimer)
 EHPAD « Loinfontaine » à Mallemort (RABC)
 SSIAD « La Clé des Ages » Pelissanne + SAD de Pelissanne (149 Personnes formées en 2011
sur 7 thèmes différents)
 Modules de formation en session inter sur l’ensemble du catalogue « Axe Pro Formation »
8.3. REFERENCES DU FORMATEUR
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
SSIAD La Clé des Ages (Pélissanne) : Accompagnement en fin de vie
EHPAD Maison Saint Vincent (Courthezon) : Prise en charge de personnes atteintes de
la maladie d’Alzheimer/ Bientraitance et prévention de la maltraitance en institution
EHPAD La Bastide du Moulin (Auribeau sur Siagne) : Le projet de vie individualisé
EHPAD La Maison de Fannie (Aubagne) : Bientraitance et prévention de la maltraitance
en institution/ Le projet de vie individualisé
EHPAD Le Hameau des Accates (Marseille) Groupe de parole
EHPAD Estelan (Rognes)
Sessions inter-établissements, locaux d’ « Axe Pro Formation » à Pelissanne
Centre Jacques Calvé (Berck/Mer)
Hôpital maritime (Berck/Mer)
MECS du Mesnil St Firmin
Unité de consultations et de soins ambulatoires du centre de détention de Bapaume
Unité mobile d’addictologie d’Abbeville
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9.
Organisation de la session
9.1. DUREE DE LA SESSION
2 jours consécutifs de préférence
9.2. TAILLE OPTIMALE DU GROUPE
10 à 12 personnes
9.3. BESOIN EN MATERIEL A FOURNIR PAR L’ETABLISSEMENT
Mur blanc, Paper-board, marqueurs de couleurs. En cas d’impossibilité, Axe Pro Formation mettra à
disposition ce matériel (mur blanc = écran portable pour vidéoprojecteur).
9.4. ORGANISATION DES SESSIONS-CALENDRIER-HORAIRES
La formation se déroule en intra, dans les locaux de l’établissement demandeur aux dates
arrêtées d’un commun accord selon un calendrier prévisionnel qui pourra être modifié en fonction des
besoins de la collectivité. A cet effet, « Axe Pro Formation » s’engage à s’adapter aux contraintes
organisationnelles de la structure, notamment en mettant à disposition le calendrier annuel des
disponibilités du formateur. Les périodes de vacances scolaires de la zone dont dépend l’établissement
seront prises en compte pour organiser les sessions en dehors de celles-ci.
La journée de formation, d’une durée totale de 7 heures, (14 h pour l’ensemble de la session)
s’étendra entre 9H et 17H avec une pause de 15Mn en milieu de matinée et milieu d’après-midi ainsi
qu’une pause repas d’une heure.
A l’issue de chaque session, la direction de l’établissement recevra les attestations de stage
individuelles (à destination des participants) et collectives, portant les mentions utiles et à valoir.
Axe Pro Formation
Avenue Pasteur – C.C Le Galion - 13330 Pelissanne - 04.90.55.97.91
Siège social : 4 Bd Gambetta - 13330 Pelissanne - 04.90.50.40.76
[email protected]
Formation-Conseil-Accompagnement pour les structures et professionnels du secteur Médico-Social
www.association-axe-pro-formation.fr
Siret 410 741 581 00012 – NAF/APE - 8559A – URSSAF 130 121 067 51 22
Organisme de formation déclaré sous le N° 93 130 722 413
Habilitation ANESM N° H2011-07-779
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10.
Organisation et gestion du SAV
Le SAV concerne la possibilité pour les stagiaires d’obtenir des informations complémentaires ou des conseils dans le
champ de la session
10.1.
EXISTENCE D’UN SAV PAR TELEPHONE OU COURRIEL AVEC LE FORMATEUR
« Axe Pro Formation », au-delà de la formation en elle-même, s’engage à apporter tous
les éclairages utiles aux participants sur les questionnements qui interviendraient après les sessions.
Ce suivi sera assuré par mail à l’adresse suivante: [email protected]
Dans l’hypothèse où les stagiaires n’auraient pas la possibilité d’adresser leur demande
par mail, cela pourra se faire par téléphone au 04.90.55.97.91. En cas d’absence, un répondeur
enregistrera la demande.
Les demandes, aussi bien par mail que par téléphone seront traitées dans un délai
maximum de 8 jours.
10.2.
DELAI D’UTILISATION DU SAV APRES LA FIN DE LA SESSION
Le SAV précédemment présenté sera assuré tout au long des 12 mois qui suivent la
session à laquelle le demandeur a participé.
11.
Coût de la prestation
Session dans nos locaux en inter (voir bulletin d’inscription en dernière page)
Tarif net:
250€//Participant pour les deux journées
Ce tarif comprend l’accès à la formation et aux documents pédagogiques dédiés. Délivrance d’une
attestation de formation pour prise en charge par votre OPCA.
Session dans vos locaux en intra (nous contacter pour programmation du calendrier)
La journée d’intervention d’Axe Pro Formation est fixée à 900 € nets (organisme de formation non
assujetti à la TVA, les prix s’entendent nets) soit 1800€ nets pour cette session de formation.
La préparation de la session et les supports remis aux stagiaires sont inclus dans ce prix.
Les frais de déplacement, d’hébergement et de repas de l’intervenante sont en supplément et seront
calculés au plus juste en fonction de la situation géographique de l’établissement demandeur.
Axe Pro Formation
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Organisme de formation déclaré sous le N° 93 130 722 413
Habilitation ANESM N° H2011-07-779
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12.
Bulletin d’inscription aux sessions « inter »
Merci de découper le bulletin ci après et de nous le retourner avec votre
règlement qui ne sera encaissé qu’au moment du démarrage de la session
BULLETIN D’INSCRIPTION
Titre de la formation :…………………………………………………………………………………………………………………..
Date de la session choisie :.….……………………………………………………………………………………………………….
A retourner à Axe Pro Formation – 4 Bd Gambetta – 13330 - Pelissanne
accompagné du chèque de règlement au plus tard 15 jours avant la première session
(dupliquer le présent bon en fonction du nombre de participants par Ets)
M./Mme ______ _________________________________
Fonction_______________________________________
Tel. ___________________________________________
Règlement par chèque ci-joint:
Banque_____________________________________
N° du chèque________________________________
Montant du chèque___________________________
email _________________________________________
Etablissement __________________________________
Cachet, date et signature:
Adresse _______________________________________
______________________________________________
______________________________________________
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