Aspects médicauxautour de la transplantation cardiaque en 2014

le point sur…
Aspects médicaux autour de la
transplantation cardiaque en 2014
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1197-203
A. Guidon
S. Reverdin
N. Yarol
P. Yerly
P. Tozzi
P. Meyer
R. Hullin
General recommendations for medical
treatment after heart transplantation
Heart transplantation remains the treatment
of choice in selected patients with severe heart
failure (HF) despite optimal medical therapy.
Since long-term survival after HTX is improving,
there is a growing need for evidence-based
strategies that reduce long-term mortality resulting from both immunological and non-immunological risk. This manuscript sum­marizes
recommendations for treatment of transplant
vasculopathy, malignancy after transplantation,
and prevention of corticosteroid induced bone
disease. Based on actual understanding of
cardiovascular risk factors in the population,
preservation of renal function, prevention and
treatment of hyperlipidemia and diabetes,
as well as blood pressure control play an important role in the long-term follow-up after
heart transplantation.
La transplantation cardiaque reste le traitement de choix pour
les patients avec insuffisance cardiaque clinique sévère sous
traitement médical optimal.
Malgré l’amélioration de la survie à long terme après transplantation, il persiste un besoin croissant pour des stratégies
basées sur des preuves qui diminuent la mortalité liée aux
risques immunologique et non immunologique. Cet article résume les recommandations concernant la vasculopathie du
greffon, les néoplasies après transplantation et la prévention
de l’ostéoporose induite par corticostéroïdes. Par analogie à
la population générale, la préservation de la fonction rénale, la
prévention et le traitement des dyslipidémies et des perturbations de la glycémie, de même que le contrôle de la pression
artérielle jouent un rôle important dans le suivi à long terme
après transplantation.
introduction
La transplantation cardiaque est le traitement de choix pour
des patients sélectionnés avec une insuffisance cardiaque clinique avancée malgré un traitement médical optimal.
Cet article résume la prise en charge habituelle de transplantés cardiaques et abordera aussi les dernières avancées médicales.
survie après transplantation cardiaque
La première greffe cardiaque humaine a été réalisée par le Dr Christiaan Barnard, il y a maintenant plus de 40 ans. L’enthousiasme du début a cédé sa place
à une recherche constante dédiée à la greffe qui a permis des résultats prometteurs sur le long terme : la survie moyenne est passée de 8,3 ans dans les années
80 à 10,4 ans dans les années 90. Une analyse du registre de l’ISHLT (International Society of Heart and Lung Transplantation) suggère une nouvelle augmentation, bien que non significative, de la survie entre 2000 et 2008.1 Ces données
man­quent pour la Suisse qui compte 997 patients transplantés entre 1985 et 2013
(figure 1).
transplantation cardiaque : indications et contreindications relatives
L’indication principale à une transplantation cardiaque est la persistance d’une
insuffisance cardiaque sévère malgré un traitement médical optimal de la dysfonction systolique du ventricule gauche.2 Le candidat à une greffe doit remplir
divers critères (tableau 1) parmi lesquels le résultat de l’ergo-spirométrie a un
rôle central.3 Toutefois, la décision d’une mise en liste d’un patient ne repose pas
sur le seul critère de la consommation maximale d’O2, mais prend en compte
toutes les données cliniques et est le fruit d’une décision multidisciplinaire (tableau 1).
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Tableau 2. Indices cliniques qui devraient faire
considérer la présentation du patient à un centre
de transplantation
60
BNP : brain natriuretic peptide ; NT-proBNP : N-terminal pro-BNP.
50
40
30
20
10
2013
2011
2009
2007
2005
2003
2001
1999
1997
1995
1993
1991
1989
1987
1985
0
ZurichLausanne
BerneGenève
1. Deux hospitalisations ou plus pour décompensation cardiaque dans
les douze derniers mois
2. Insuffisance cardiaque clinique persistant malgré un traitement optimal
en place
3. Scores pronostiques suggérant une mortalité à 1 an L 20%
4. Présence de signes échocardiographiques de dysfonction ventriculaire
droite et d’aggravation d’une hypertension pulmonaire malgré un traitement médical optimal
5. Anémie, perte de poids non volontaire, dysfonction hépatique et
hyponatrémie attribuables à l’insuffisance cardiaque
6. Détérioration de la fonction rénale imputable à l’insuffisance cardiaque
ou incapacité à tolérer un traitement diurétique suffisant pour diminuer
la congestion veineuse sans avoir un impact négatif sur la fonction
rénale
7. Arythmies ventriculaires significatives malgré un traitement médicamenteux et éléctrophysiologique/équipement optimal
8. Augmentation du BNP ou du NT-proBNP malgré un traitement
médical optimal
Bâle
Figure 1. Activité dans le domaine de la transplantation cardiaque en Suisse
(Tirée des rapports annuels de Swisstransplant).
Savoir quand référer un patient pour une greffe est capital. Idéalement, le patient devrait être présenté à des
centres de transplantation avant l’apparition de dysfonction d’autre(s) organe(s) liée à l’insuffisance cardiaque (par
exemple, syndrome cardio-rénal, hypertension pulmonaire,
dysfonction hépatique, syndrome métabolique). Les signes
qui doivent faire évoquer la greffe et pousser le praticien à
présenter son patient à un centre de transplantation sont
listés dans le tableau 2.
Tableau 1. Critères pour la transplantation cardiaque
Critères habituels
1. Dysfonction systolique du ventricule gauche
2. Classe fonctionnelle III (c’est-à-dire, le patient n’arrive pas à monter un
étage sans dyspnée) ou IV selon la New York Heart Association (NYHA)
3. Traitement cardiaque optimal avec les posologies maximales tolérées
4. CRT, ICD or CRT-D implantés si indiqués
5. Indices de mauvais pronostic basé sur :
• l’ergospirométrie avec (VO2 max l 12 ml/kg/min en présence de
bêtabloquant, et l 14 ml/min/kg sans bêtabloquant, en s’assurant
que le quotient respiratoire soit m 1,05)
• l’élévation importante du NT-proBNP (or BNP) malgré un traitement
optimal
• les scores pronostiques (HFSS, SHFM)
Critères moins fréquents
1. Arythmie ventriculaire avec compromission hémodynamique réfractaire
aux traitements habituels
2. Angor réfractaire avec ischémie myocardique invalidante évidente
non accessible à un traitement conventionnel
3. Cardiomyopathie restrictive et hypertrophique avec symptômes
NYHA III ou IV et/ou hospitalisations répétées pour décompensation
cardiaque aiguë
BNP : brain natriuretic peptide ; CRT : cardiac resynchronization ;
CRT-D : CRT and ICD treatment ; HFSS : heart failure survival score ;
ICD : internal cardiac defibrillator ; NT-proBNP : N-terminal pro-BNP ;
SHFM : Seattle heart failure model ; VO2 max : consommation maximale
d’oxygène.
1198
dysfonction d’organe(s) et transplantation cardiaque
La plupart des candidats à une transplantation présen­
tent une atteinte d’organe(s) qui n’empêche cependant
pas la greffe si l’atteinte est liée à la sévérité de l’insuffisance cardiaque et donc susceptible de s’améliorer après
la transplantation. Prévoir si l’atteinte d’organe(s) est réver­
sible ou non relève d’une évaluation médicale soigneuse
et de l’expertise du spécialiste, mais voici toutefois quel­
ques recommandations générales.
Syndrome cardio-rénal
L’insuffisance rénale est un facteur de risque indépendant de mortalité dans l’insuffisance cardiaque,4 comme
dans la postgreffe.5 Les recommandations internationales
enjoignent d’écarter les patients avec un eGFR (taux de filtration glomérulaire estimé) l 40 ml/min/1,73 m2 d’une greffe
cardiaque seule.3,6
Dysfonction hépatique
Elle prédit un mauvais pronostic après la greffe. Si une
perturbation des tests hépatiques est habituelle chez l’insuffisant cardiaque, une élévation de la bilirubine a été,
elle, associée à une plus grande mortalité après la greffe.1,7
Chez les patients avec une insuffisance cardiaque droite
ou une ascite réfractaire, une démarche diagnostique approfondie est obligatoire afin d’évaluer le potentiel individuel de réversibilité.3
Hypertension pulmonaire secondaire
Sans une réponse adéquate aux vasodilatateurs, elle est
une contre-indication à la transplantation en raison d’une
mortalité accrue en postgreffe.3,6 Plusieurs études parlent
cependant de succès de traitement de ces hypertensions
pulmonaires secondaires pharmaco-résistantes par assistance circulatoire mécanique,8 suggérant que l’assistance
mécanique comme option thérapeutique peut être discutée de cas en cas.
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Dysfonction métabolique
Habituelle dans l’insuffisance cardiaque avancée, elle
n’est pas une contre-indication absolue si la glycémie est
sous contrôle (HbA1c l 7,5%).5,6 Cependant, une micro-angiopathie, autre que la rétinopathie non proliférative, est
habituellement considérée comme une contre-indication
absolue à la greffe. Par ailleurs, un IMC L 30 kg/m2 est un
facteur de risque important et les patients obèses doivent
perdre du poids avant d’être mis en liste.6 Au RoyaumeUni, les patients avec un IMC L 32 kg/m2 ont peu de chances
d’être acceptés pour une greffe.
Comorbidités sans lien avec l’insuffisance
cardiaque
Certaines comorbidités représentent une contre-indication absolue. Toutefois, les progrès de la médecine étant
rapides, ils peuvent permettre, au cas par cas, de traiter de
telles comorbidités. C’est pourquoi, il est nécessaire de
discuter de chaque cas avec les experts des sous-spécialités impliquées.
traitements immunologiques et non
immunologiques après une greffe
cardiaque
Selon les dernières recommandations, le traitement médical après transplantation doit comprendre un traitement
immunologique et un non immunologique. Bien entendu,
ces recommandations doivent être adaptées à l’histoire
médicale du patient et à son état clinique.
Traitement immunologique standard
Immunosuppression standard
Les avancées dans la transplantation cardiaque adulte
ont été, en grande partie, permises grâce à une immunosuppression associant un CNI (inhibiteurs de la calcineurine) (ciclosporine ou tacrolimus) (recommandation Classe IIa,
niveau de preuve B), des inhibiteurs de la synthèse des purines (mycophénolate mofétil (MMF) ou azathioprine (AZA))
et des corticostéroïdes dans le postopératoire immédiat
(recommandation Classe IIa, niveau de preuve B).9
Inhibition de la mTOR (recommandation Classe IIa,
niveau de preuve B)
La mTOR (mammalian target of rapamycine) est une pro­
téine régulatrice qui joue un rôle important dans la prolifération cellulaire par facteurs de croissance de plusieurs
types de cellules, notamment les cellules vasculaires de la
musculature lisse et les lymphocytes. L’immunosuppression
de novo par des inhibiteurs de la mTOR (sirolimus et évérolimus) en association avec un traitement standard de ciclosporine a montré une prévention efficace contre le rejet
cellulaire aigu.10,11 Récemment, il a été démontré la noninfériorité de doses réduites de ciclosporine associées à
de l’évérolimus à 1,5 mg/jour par rapport à un traitement
standard (ciclosporine et MMF 3 g/jour).12 Il s’agissait d’un
essai clinique ouvert, aléatoire, contrôlé et multicentrique
chez des patients receveurs de novo d’un greffon cardiaque
dont le critère d’évaluation composé comprenait le rejet
prouvé par biopsie, le rejet aigu avec compromission hémo­
dynamique, la perte du greffon ou la retransplantation, le
décès ou la perte dans le suivi de l’étude. L’analyse d’un
sous-groupe de cet essai s’est focalisée sur la fonction rénale et a révélé l’absence de différence significative entre
le traitement standard et celui de ciclosporine à doses réduites et d’évérolimus.12 De plus, comme cela a d’ailleurs
déjà été rapporté dans la littérature,10,11 la progression de
la vasculopathie du greffon (CAV, cardiac allograft vasculopathy)
était ralentie chez les patients sous le régime ciclosporine
réduite-évérolimus. Toutefois, les patients sous ce dernier
régime ont eu plus d’événements secondaires indésira­bles
graves non fatals.12 Enfin, des cas rapportés et de petites
séries d’études de patients suggéraient une augmentation
des complications au niveau de la cicatrisation des plaies
sous évérolimus, mais une méta-analyse de 1009 patients,
repris de trois essais cliniques aléatoires con­trôlés, n’a pas
confirmé cette observation.13
En conclusion, comme traitement d’entretien, le rempla­
cement des immunosuppresseurs par des inhibiteurs de la
mTOR améliore le devenir clinique des patients greffés qui
ont une dysfonction rénale,14 une vasculopathie du greffon15
ou une néoplasie.16,17
Les recommandations 2010 proposent donc d’inclure le
sirolimus ou l’évérolimus dans les traitements immunosup­
presseurs.
Finalement, au vu du caractère prometteur des inhibiteurs de la mTOR, le groupe de travail du National Heart,
Lung dans Blood Institute (NHLB) sur les futures directions
à prendre dans la recherche clinique sur la transplantation
cardiaque recommande d’entreprendre des investigations
cliniques sur des immunosuppressions à base de mTOR
sans CNI ou avec un sevrage précoce des CNI pour traiter
des receveurs de novo de greffe cardiaque ainsi que dans le
traitement d’entretien.18
Traitement de la vasculopathie du greffon
(CAV)
La CAV contribue de façon significative à la mortalité post­
greffe. Le registre de l’ISHLT documente une diminution,
certes faible, mais significative, de l’incidence cumulée des
CAV entre 2002 et 2008. Néanmoins, l’incidence des CAV
reste importante : 8% à un an, 20% à trois ans, 30% à cinq ans
et plus de 50% après dix ans.1 En général, la CAV est surtout importante pour la survie à long terme, même si le
diagnostic de CAV est associé à une mortalité de 10% dans
les douze mois suivants. Les facteurs connus pour augmenter le risque de CAV sont l’âge du donneur et du receveur,
un diabète ou une hypertension chez le donneur et une
inadéquation entre la taille corporelle du donneur et du
receveur ou de leur HLA (human leucocyte antigen). Enfin, il a
été observé une association significative entre l’inadéquation
du genre du don­neur et du receveur et le risque de CAV.1
Les recommandations pour le péri et le postopératoire
des patients receveurs de greffe cardiaque 9 proposent :
1. l’utilisation de statines pour diminuer le risque de CAV
et améliorer le devenir clinique à long terme. Recommandation Classe I, niveau de preuve A.
2.Un contrôle strict de facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV) et des stratégies permettant de prévenir une
infection à cytomégalovirus. Recommandation Classe I, niveau
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de preuve C.
3. Une coronarographie annuelle ou bisannuelle pour évaluer le développement d’une CAV, tout spécialement chez
les patients avec insuffisance rénale. Recommandation Classe I,
niveau de preuve C.
4.Un suivi angiographique à six mois d’intervalle après
une intervention coronarienne percutanée. Recommandation
Classe I, niveau de preuve C.
5. Le remplacement du MMF ou de l’AZA par un inhibiteur
de la mTOR chez les greffés cardiaques avec une CAV avérée.
Recommandation Classe IIa, niveau de preuve B.
6.L’utilisation de stent actif en cas d’intervention coronarienne percutanée. Recommandation Classe IIa, niveau de
preuve C.
Traitement non immunologique
Par analogie à la population générale, la préservation
de la fonction rénale, la prévention et le traitement des
dyslipidémies et des perturbations du profil glycémique,
de même que le contrôle de la pression artérielle ont le
potentiel d’améliorer le devenir à long terme des patients
greffés. Cependant, des preuves sous forme de données
­tirées d’essais cliniques aléatoires et contrôlés font encore
cruellement défaut, comme l’a récemment souligné le grou­
pe de travail de l’institut NHLB.18
Recommandations concernant l’hypertension artérielle
après greffe cardiaque
1. Un traitement antihypertenseur a les mêmes bénéfices
chez le greffé que dans la population générale et les valeurs cibles de tension artérielle devraient être les mêmes.
Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
2. Le choix de la molécule reste empirique, avec une large
utilisation des anticalciques, alors que les IEC (inhibiteurs
de l’enzyme de conversion) et les sartans devraient être
préférés chez le transplanté diabétique. Recommandation
Classe I, niveau de preuve C.
3.La modification du style de vie accompagnée d’une
­modification du profil de risque cardiovasculaire facilitent
le con­trôle de la pression artérielle après transplantation.
Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
4. L’ajustement de l’immunosuppression, et tout particuliè­
rement le sevrage des corticostéroïdes, peut aider à mieux
gérer l’hypertension chez le greffé. Recommandation Classe I,
niveau de preuve C.
Recommandations concernant l’insuffisance rénale
chronique après greffe cardiaque
1. Le taux de filtration glomérulaire (GFR, glomerular filtration
rate) selon l’équation MDRD (Modification of Diet in Renal
­Disease), le sédiment et le spot urinaires avec le rapport
­albumine/créatinine urinaire doivent être mesurés au moins
une fois par an après la transplantation. La créatinine sanguine doit être dosée plus souvent chez les patients avec
un GFR l 60 ml/min/1,73 m2 ainsi que chez les greffés dont
le GFR chute rapidement (L 4 ml/min/1,73 m2 par année).
Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
2.Les greffés avec un GFR estimé l 30 ml/min/1,73 m2,
une protéinurie L 500 mg/jour, un rapport albumine/créatinine L 500 mg/g ou une chute rapide du GFR devraient
1200
être adressés à un néphrologue pour la prise en charge des
troubles métaboliques et des autres complications liés à
l’insuffisance rénale ainsi que pour discuter d’une transplan­
tation rénale. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
3.L’exposition aux CNI devrait être réduite le plus possi­
ble tout en gardant naturellement une immunosuppression
efficace. Recommandation Classe I, niveau de preuve B.
4. Les interventions prouvées efficaces pour ralentir la pro­
gression de l’insuffisance rénale dans la population devraient être considérées pour tout patient greffé. Celles-ci
comprennent notamment un contrôle strict de la glycémie
et de la pression artérielle selon les recommandations internationales. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
5.L’hémoglobine devrait être mesurée au moins une fois
par année chez le greffé avec insuffisance rénale chroni­
que. En cas d’anémie (Hb l 135 g/l chez l’homme et l 120 g/l
chez la femme), le status martial doit être contrôlé et substitué le cas échéant et un traitement stimulateur de l’érythro­
poïèse envisagé afin de garder des valeurs d’hémoglobine
entre 110 et 130 g/l. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
Recommandations concernant le diabète après greffe
cardiaque
1.La prévention, la détection précoce et le traitement
adéquat du diabète devraient être considérés comme une
composante importante des soins apportés au patient après
transplantation. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
2.Comme dépistage régulier du diabète chez le transplanté, il est recommandé de mesurer la glycémie à jeun
et/ou l’HbA1c. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
3. Les traitements pour le contrôle glycémique à court terme
en périopératoire ou à long terme doivent suivre les recom­
mandations internationales. Recommandation Classe I, niveau de
preuve C.
4.Des traitements économisant les CNI, voire sans CNI,
devraient être utilisés si la situation le permet. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
5. Un dépistage des complications du diabète (rétinopathie,
mal perforant plantaire, artériopathie périphérique, etc.)
devrait être réalisé chaque année. Recommandation Classe I,
niveau de preuve C.
Recommandations concernant les néoplasies
après greffe cardiaque
Le risque de néoplasie chez les transplantés d’organes
solides est plus élevé que dans la population générale.
Ceci est probablement le résultat de l’immunosuppression
à long terme. Le cancer de la peau est le plus prévalent
avec une incidence de 1% à une année, 10% à cinq ans, 20%
à dix ans et 29% à quatorze ans.1 Les atteintes lymphoprolifératives sont beaucoup moins classiques et les traitements
disponibles ne garantissent pas une guérison. Leur incidence est de 1% à un an, 2% à cinq ans, 4% à dix ans et 5%
à quatorze ans.1 Une récente étude suggère un effet protecteur des statines.19
1. Les recommandations pour le dépistage des cancers du
côlon, du sein et de la prostate dans la population générale devraient être suivies chez le transplanté. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
2. Une surveillance attentive des cancers de la peau avec
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initiale et dose d’entretien: 150 mg et jusqu’à au max. 300 mg 1 fois par jour. Néphropathie diabétique: dose d’entretien en cas de néphropathie 300 mg 1 fois par jour. CI: Hypersensibilité au principe
actif ou à l’un des excipients, patients ayant des antécédents d’angio-œdème héréditaire ou d’œdème angioneurotique lors d’un traitement par inhibiteurs de l’ECA ou antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II. Grossesse/allaitement, insuffisance hépatique sévère, enfants et adolescents. PC: Déplétion du volume intravasculaire, insuffisance hépatique, hypertension rénovasculaire, sténose de
la valve aortique et mitrale, cardiomyopathie obstructive hypertrophique, hyperaldostéronisme primaire, hyperkaliémie, insuffisance rénale et transplantation rénale, insuffisance cardiaque sévère ou
maladie rénale, cardiomyopathie ischémique, maladie cardiovasculaire ischémique, nouveau-nés dont les mères ont été traitées par l’irbésartan pendant la grossesse. EI: Céphalées, obnubilation, fatigue,
nausées, vomissements. IA: Traitement préalable par de fortes doses de diurétiques, supplément en potassium et diurétiques épargneurs de potassium, glucosides digitaliques, certains antiarythmiques,
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)/inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Liste: B. [0913]. Pour des informations complémentaires sur les médicaments consulter www.swissmedicinfo.ch. Vous trouverez
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insuffisamment contrôlée par l’hydrochlorothiazide et /ou l’irbésartan. Dose initiale selon le degré de sévérité, 1 Lactab 1 fois par jour au cours ou en dehors des repas. Des doses supérieures à 300 mg
d’irbésartan et 25 mg d’hydrochlorothiazide 1 fois par jour ne sont pas recommandées. Instructions spéciales pour la posologie, voir l’information professionnelle. CI: Hypersensibilité au principe actif,
à l’un des excipients ou à d’autres dérivés des sulfamides. Patients atteints d’un angio-œdème héréditaire ou chez lesquels un œdème angioneurotique s’est développé lors d’un traitement antérieur par
un inhibiteur de l’ECA ou par un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II. Anurie, grossesse, insuffisance hépatique et insuffisance rénale sévères, hypokaliémie, hyponatrémie, hypercalcémie et
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un examen dermatologique annuel. Recommandation Classe
I, niveau de preuve C.
3.L’évaluation initiale ainsi que les stratégies de traitement de ces néoplasies devraient être établies par un médecin familier de ce genre de pathologies typiquement associées à la transplantation. Recommandation Classe I, niveau
de preuve C.
Prophylaxie de l’ostéoporose induite par les
corticostéroïdes
Si les bisphosphonates suppriment la résorption osseuse,
nous ne savons pas si leur administration en préopératoire
peut empêcher la perte osseuse qui se développe suite à
l’introduction des corticostéroïdes après transplantation. De
plus, la valeur prédictive de la mesure de la densité osseuse
comme facteur de risque de fracture reste à prouver chez le
greffé. Plusieurs études décrivent un effet bénéfique des
bisphosphonates et des analogues de la vitamine D sur la
densité osseuse. Toutefois, aucune de ces études n’était
assez puissante pour détecter une diminution du nombre
de fractures. Il ressort que :
1.les candidats à la greffe devraient être dépistés pour
une ostéoporose préexistante, préférentiellement au moment de la mise en liste. Recommandation Classe I, niveau de
preuve C.
2.Tous les candidats devraient recevoir les apports journaliers recommandés de 1000 à 1500 mg de calcium (selon
l’âge et l’état de ménopause) et de vitamine D (500-1000 UI
ou ce qui est nécessaire pour maintenir un taux sérique de
25-OH vitamine D L 30 ng/ml). Recommandation Classe I, niveau
de preuve C.
3.Tout patient adulte transplanté devrait commencer un
traitement de bisphosphonate rapidement après la greffe
et le continuer durant au moins la première année post­
opératoire. Recommandation Classe I, niveau de preuve B.
4.Les bisphosphonates peuvent être utilisés pour traiter
la perte osseuse sur le long terme après greffe cardiaque
en plus du calcium et de la vitamine D. Recommandation
Classe I, niveau de preuve C.
5. La densité osseuse du fémur proximal et de la colonne
lombaire devrait être évaluée par ostéodensitométrie chez
tous les patients adultes une année après la greffe. Par la
suite, il est sage d’effectuer un contrôle annuel chez les patients recevant un traitement de bisphosophonates ou de
corticostéroïdes à long terme. Il est raisonnable de répéter
une ostéodensitométrie tous les deux ans chez des patients
avec une ostéopénie et tous les trois ans quand la densité
osseuse est normale. Recommandation Classe IIa, niveau de
preuve C.
En résumé, les complications post-transplantation comme
l’insuffisance rénale chronique, l’hypertension ou l’hyperglycémie nécessitent des stratégies non immunologiques.
Une individualisation des traitements immunosuppresseurs
peut aider à diminuer les effets secondaires non immunologiques. Il s’agira toutefois de bien se garder, en faisant
cela, de mettre en péril tous les effets bénéfiques à long
terme tirés des traitements immunosuppresseurs. Des essais
cliniques sont encore nécessaires pour apporter des stratégies de traitement non immunologique basées sur des
preuves.
1202
Surveillance de l’immunosuppression
Lorsqu’on suit un patient greffé, on vise la prévention
du rejet cellulaire aigu, humoral, de la vasculopathie du
greffon et la préservation de l’intégrité et de la fonction de
l’organe donné. Le protocole standard actuel pour détecter
un rejet comprend un contrôle échocardiographique associé
à une biopsie myocardique. La biopsie myocardique est un
geste invasif, inconfortable pour le patient et grevé d’un
ris­que de dommages de la valve tricuspide. De plus, l’erreur
d’échantillonnage limite la sensibilité de cette méthode à
70%20 alors que la spécificité souffre d’une variabilité inter­
observateur dans l’interprétation de l’histopathologie quand
bien même elle est réalisée par des pathologues chevronnés.
La FDA (Food and Drug Administration) a actuellement
approuvé deux tests sanguins diagnostiques basés sur des
biomarqueurs pour surveiller le rejet aigu après transplantation. L’immuno-essai fonctionnel ImmunKnow, Cylex, exploite la mesure de l’adénosine triphosphate intracellulaire
qui dépend de l’activation des cellules T. L’hypothèse est
que l’état d’activation des cellules T identifie les patients
à haut risque de rejet.21 Le test sanguin AlloMap (AlloMap,
XDx) applique un algorithme mathématique pour la détection de rejet cellulaire aigu sur la base de l’expression d’un
panel de onze gènes différents.22 Ces deux tests permet­
tent la détection de rejet cellulaire aigu avec une valeur
prédictive négative élevée. Cependant, un rejet aigu devrait
plutôt être évalué par une méthode avec une valeur prédictive positive élevée.
Ces dernières années, la résonance magnétique cardia­
que a montré qu’elle pouvait apporter une méthode non
invasive de détection du rejet aigu avec une valeur prédictive positive élevée.
Une des caractéristiques de l’imagerie par résonance
magnétique est sa capacité à reproduire des mesures quan­
titatives de la taille du cœur, de sa fonction ainsi que de
l’ischémie myocardique, de la fibrose et de l’œdème. Le
rejet aigu est une réaction immunologique des cellules du
receveur contre les antigènes du donneur qui provoque
une inflammation locale et un œdème.23
La mesure des temps de relaxation en T2 permet de
quantifier l’eau libre interstitielle qui est proportionnelle à
l’importance de l’œdème myocardique (pour une explication détaillée, Butler et coll.).24 Plus récemment, des résultats prometteurs chez l’animal ont pu être obtenus chez
l’homme en utilisant la dernière technologie en IRM 3T
combinée à l’algorithme d’un nouveau logiciel.25 Cette nou­
velle technologie permet l’acquisition en temps réel des
temps de relaxation en T2, la cartographie en 3D du ventricule gauche ainsi que la détection de l’œdème interstitiel
sur des volumes à petite échelle (signal de volume de 1,7 ml).
Cela laisse penser que la cartographie en T2 devrait permettre de détecter des rejets modérés avec de hautes
sensibilité et spécificité. Savoir si une telle méthode peut
être appliquée en clinique est actuellement en cours d’investigation (Fond national suisse 320030_147121/1).
Les auteurs n’ont pas de conflits d’intérêt. Ils ont reçu un soutien
financier du Fond national suisse 320030-147121/1, de la Fondation
suisse de cardiologie, de la Swiss Transplant Cohort Study, de la
Fondation Muschamps, de Pfizer et de Novartis pour des projets
de recherche clinique.
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Adresses
Implications pratiques
> La transplantation cardiaque reste le traitement de choix pour
des patients sélectionnés souffrant d’une insuffisance cardia­
que avancée. Le traitement immunosuppresseur actuel a no­
tablement amélioré la survie à court et long termes après
une greffe cardiaque
> De nouvelles technologies promettent une immunosuppres­
sion mieux individualisée pour chaque greffé cardiaque avec
l’espoir de voir diminuer l’incidence des complications dues
aux traitements immunologiques
> L’amélioration de la survie à long terme après transplanta-
tion dépendra aussi des futurs essais cliniques qui devront
fournir plus de preuves concernant les stratégies de traitement non immunologique post-transplantation
Drs Alain Guidon, Roger Hullin, Nuray Yarol
et Patrick Yerly
Service de cardiologie
Département de médecine interne
Drs Philippe Meyer et Piergiorgio Tozzi
Chirurgie cardiaque
Département de chirurgie thoracique
CHUV
Faculté de biologie et de médecine de l’Université
de Lausanne
1011 Lausanne
[email protected]
Dr Stéphane Reverdin
Service de cardiologie (PM)
HUG, 1211 Genève 14
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* à lire
** à lire absolument
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