dimanche 14 mars 1999

DIMANCHE 08 MARS 2015
26ième édition des 10 km de Saint Médard en Jalles
Championnat d’Aquitaine 10km 2015
10 km Label National - http//www.10kmdesaintmedard.fr
N° DOSSARD
(Réservé à l'organisation)
NOM
PRENOM
Performance réalisée sur un 10 km à Label FFA
ANNEE DE
NAISSANCE
19
LICENCIE FFA
SEXE
(F, M)
Nationalité
AUTRES LICENCES
NON LICENCIE
N° LICENCE FFA
CLUB
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
N° de téléphone
Messagerie
@
Départ 10H00 - 10 km (qualificatif au Championnat de France F.F.A.)
Engagements: 9 € par correspondance* jusqu’au 28 février inclus
10 € par correspondance du 01 mars au 06 mars inclus
10 € sur place le Samedi 07 mars de 15H à 18H au stade municipal de St Médard en Jalles
15 € sur place le Dimanche 08 mars de 8H15 à 9H30 au stade municipal de St Médard en Jalles
Epreuve ouverte aux licenciés et non licenciés nés en 1999 et avant.
RAPPEL: Les participants déclarent être en bonne santé, courir sous leur entière responsabilité ou celle d’un représentant légal pour les
mineurs .Les non licenciés devront fournir un certificat médical datant de moins de un an, original ou photocopie de non contre indication à la
pratique de la course à pied en compétition. Les athlètes mineurs non licenciés devront fournir, en plus, une autorisation parentale.
Licences autorisées : FFA licences compétitions, entreprise, Pass Running, Loisir R, et, FSGT, FSCF, UFOLEP avec mentions Athlétisme ou
course a pieds, FF de Triathlon et course d’orientation.
Les participants en s’engageant déclarent ne pas s’opposer à la publication de leur image.
* Bulletin d'inscription et chèque libellé à l'ordre de : C.O.C.H.S.
et à adresser à : C.O.C.H.S.
114 av du général de Gaulle
33160 St Médard en Jalles
SIGNATURE