Fiche administrative et médicale ()

FICHE ADMINISTRATIVE ET MEDICALE
Ces renseignements doivent servir sur le plan administratif et médical si un problème survenait en cours de stage .
Nous vous remercions par conséquent de remplir ce document exactement et complètement. Il doit être signé par le père et/ ou la
mère ou le tuteur légal si le stagiaire est mineur.
Nom du Responsable du stagiaire : ...........................................................................................................
• Autorise
Nom du stagiaire : .............................Prénom :..................................................
Date de naissance :..................................................................................................................
Adresse :..............................................................................................................................
à participer au stage de .........................................................
CODE DU STAGE :...................................
Si nous devons vous prévenir en urgence, où pouvons-nous vous joindre ?
Nom et prénom de la personne à contacter :
- Téléphone domicile :………………………….
- Téléphone bureau :……………………………
- Autre :……………………………………….
- GSM :………………………………………..
Médecin traitant : Nom :……………………………….
- Tél : ………………………………………
est physiquement apte à pratiquer les activités concernées.
signale qu’il est (a été) victime de :
• Entorse récente : oui/non
date : ...................
- Fractures :oui/non
date : .................
• difficultés cardiaques : oui/non date : .....................
- Commotion cérébrale : oui/non date : ……………
• difficultés respiratoires : oui/non date : .....................
- Incontinence : oui/non
date :……………
• crises nerveuses : oui/non
date : .....................
- Convulsions :oui/non
date : ....................
• allergies (asthme) : oui/non
date : ..................... A quelles substances :...................
• est en possession de médicaments :……………………………………………………….
• A reçu un vaccin antitétanique :oui /non date :…………………
• A reçu un sérum antitétanique : oui/non date :…………………
• Groupe sanguin :……………………. Facteur rhésus :………………………
Décharge l’ADEPS de toute responsabilité pour un accident qui serait dû à un trouble fonctionnel antérieur à ce stage.
VIGNETTE MUTUELLE A COLLER :
La participation aux activités implique la connaissance du règlement d’ordre intérieur et la prise de conscience des risques
inhérents à la pratique d’une activité sportive. La Direction et le personnel pédagogique du Centre n’encourent aucune
responsabilité pour tout dommage autre que celui résultant d’une faute grave ou intentionnelle, survenant au cours de la
pratique des activités programmées.
En complément de leur assurance personnelle, les stagiaires sont assurés par nos soins contre les risques en responsabilité
civile et accident corporel qui surviendraient dans le cadre du stage. (Marsh police n° BEBBBA01062).
L’intervention de notre assurance en cas d’accident ou de maladie est limitée au surplus des tarifs de remboursement INAMI.
Il existe de plus un plafond contractuel à cette intervention. Il est dès lors opportun de prendre une assurance
complémentaire personnelle auprès d’un organisme spécialisé particulièrement pour les stagiaires non couverts par une
assurance maladies- accident personnelle.
Attention, il est impératif que vous lisiez attentivement le règlement d’ordre intérieur (dans la brochure et par
internet sur le site des inscriptions www.adeps.be) ainsi que les renseignements complémentaires (à la suite de cette
page) car ils comportent des informations que vous approuvez en signant ce document
Nous soussignés, stagiaire, responsable :
•
•
•
•
autorise(nt) la Direction du Centre à prendre toutes les mesures utiles en cas d’accident ou de maladie.
s’engage(nt) à rembourser les frais médicaux et pharmaceutiques engagés par le Centre pour le stagiaire.
certifie(nt) l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus.
déclare(nt) avoir pris connaissance du règlement d’ordre intérieur repris dans la brochure (page 11) ou sur le site
(www.adeps.be) des stages et se conformer à ses prescriptions (la transgression des règles élémentaires prévues par ce
règlement pourra être sanctionnée par le renvoi immédiat) .
Signatures et date :
Le stagiaire
Le (ou les) parent(s) ou personne civilement
responsable(s) du mineur
Centre Adeps Loverval – 12, Allée des Sports à 6280 Loverval
Tél : 071/601160
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Internat :
Horaires :
Externat :
Horaires :
Dimanche 17h : arrivée des stagiaires dans la salle d’accueil (cour intérieure de la Ferme)
18h : discours de bienvenue
Vendredi 19h : départ après le souper (cour intérieure de la Ferme)
Veuillez signer IMPERATIVEMENT la décharge que vous avez reçue lors de votre inscription.
8h : Déjeuner
9h-12h : Activités sportives
12h : Dîner
13h30-16h : Activités sportives
Goûter : 16h
17h-18h : Activités sportives
18h00 : Souper
20h-21h : Activités encadrées
22h30 : Extinction des feux
La garderie payante se fait de 8h00 à 9h00 et de 16h00 à 18h00 (sur réservation lors de
l’inscription).
Attention, le responsable de l’enfant doit parapher la liste garderie lors de son départ. Veuillez signer
IMPERATIVEMENT la décharge que vous avez reçue lors de votre inscription.
Accueil à la cafétéria le lundi à partir de 8h45 et les autres jours 9h
9h-10h30: Activités sportives
10h30 : Collation (à prévoir par les parents)
10h45 à 12h : Activités sportives
12h : dîner votre pique-nique ou petite restauration sur place (cafétéria)
13h-14h30 : Activités sportives
14h30 : Collation (à prévoir par les parents)
14h45-16h : Activités sportives
Le centre met à votre disposition :
- tout le matériel sportif approprié. (attention, suivant la discipline choisie voir remarques particulières)
- une pharmacie de premiers soins.
- une cafétéria et de la petite restauration.
- la literie mais le sac de couchage est souhaité.
Remarques particulières concernant certaines disciplines sportives :
- V.T.T. (casque, gant, sac à dos et tenue de rechange - si vous prenez votre vélo pensez au cadenas).
- Roller (casque et protections souhaités - chaussettes hautes et épaisses).
- Tennis (baskets sans aspérités profondes) et beach-volley. Si les terrains sont impraticables d’autres activités
sportives seront prévues.
- Basket-ball et badminton (Pas de semelles noires).
- Escalade (chausson de gym)
- Equitation (Bottes, collant, sac à dos, casque souhaité).
- Tir sportif (Ceinture pour le maintien de la main, cahier, bic, marqueur NOIR, règle, crayon, tenue sportive pour
entraînement physique)
- GOURDE + vêtements de pluie en cas de sports extérieurs
Consignes générales :
- Il est déconseillé d’emporter des objets de valeur (en aucun cas la perte, le vol ou la détérioration des objets
personnels ne seront pris en compte par le Centre).
- Les GSM sont strictement interdits. (voir règlement d’ordre intérieur)
- Nous vous rappelons que le stage choisi doit être réglé avant son début afin que le stagiaire puisse être
accepté sur la liste de présence.
Accès au Centre:Pour les stagiaires devant dépendre des transports en commun, il y a bus à 500m du Centre
(Chaussée de Philippeville).
Pour les stagiaires en internat, il est possible de venir par le train :
- Arrêt gare du Sud de Charleroi à gauche en sortant de la gare, ligne n° 19 et 451 (arrêt : Mr Bricolage)
- Pour connaître les horaires : TEC 071/234115 et Gare de Charleroi 071/602294
Si vous souhaitez découvrir le Centre, visitez le Site adeps.be
Centre Adeps Loverval – 12, Allée des Sports à 6280 Loverval
Tél : 071/601160