20 questions théorie médecin

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LES 20 QUESTIONS DE L AMU
1. Les douleurs thoraciques.
Cœur : 1. Angor : (Angine de poitrine) : Rétrécissement ou spasme d’une artère coronaire.
Symptômes : Douleur rétro sternale constructive pouvant irradier dans le cou, la
mâchoire, le bras gauche ou le dos. La douleur survient en général à l’effort et disparaît au
repos ou éventuellement après la prise de médicament dérivé de la trinitrine (cédocard agit en
5 min).
Que faire : Ne plus faire d’effort.
Donner du cédocard pour relâcher l’artère coronaire.
Appel au SMUR, O² 100%, repos.
2. Infarctus du myocarde : Complication majeure de la maladie coronarienne.
L’artère coronaire est complètement bouchée ce qui entraîne une nécrose de la partie qui n’est
plus irriguée. ( Rem : La partie non irriguée est complètement perdue si il n’y a pas
d’intervention avant 6h).
Symptômes : Idem que l’angine de poitrine, MAIS la douleur n’apparaît pas
uniquement à l’effort et ne disparaît ni au repos, ni à la prise de cédocard.
Attention : Parfois, les symptômes peuvent faire penser à une grosse indigestion.
Que faire : Appel au SMUR, O² 100%, repos complet, prise de médicament qui
« dissout » le caillot, la thrombolyse en urgence.
Facteurs de risque cardiovasculaire : Age, hyper tension, tabac, alcool, stress,
diabète, cholestérol, obésité, sédentarité (manque de mobilité), antécédents familiaux ( si un
parent proche a fait un infar avant 60 ans) → Tout ce qui abîme les artères.
Poumons : 1. Le pneumothorax : Accumulation d’air occupant la cavité pleurale suite à une
perforation de l’une des deux plèvres .Epanchement gazeux entre les deux feuillets pleuraux
Le Pneumothorax spontané résulte d’une perforation non traumatique de la plèvre viscérale
Pneumothorax sous tension (suffocant) résulte d’un traumatisme avec perforation de la plèvre
pariétale.
Comment s’orienter vers un pneumothorax ? Notion de traumatisme, patient
jeune « longiligne », patient BPCO.
Symptômes : Douleur thoracique latérale brutale
Dyspnée
Toux sèche irritative
Agitation et angoisse
Que faire :
Prise en charge : O²+++
Si suffocant : appel SMUR
Traitement à l’hôpital : Ponction et vidange de l’épanchement.
2. L’embolie pulmonaire : Embole (caillot de sang…particule qui voyage)
Venant de la grande circulation et qui vient boucher une artère de la circulation pulmonaire.
Symptômes : Douleur thoracique latérale
En coup de poignard
Angoisse
Polypnée sans dyspnée (Manque d’O2 mais pas de problème
respiratoire).
VDM-D Ambulancier Smur GHdC Site Notre Dame Charleroi
AMB- SMUR- AMU- PIT-TMS
1
Que faire :
Appel smur
O²+++
Médicaments qui liquéfient le sang.
Aorte : La dissection aortique : Intrusion de sang entre les parois de l’aorte.(Douleur au
moment de l’intrusion)
Age > 40 ans (souvent homme 50 - 70 ans)
Hypertension artérielle chronique
Pathologie connue de l’aorte …
Facteurs de risques vasculaires.
Symptômes : Douleur soudaine, intense, déchirante, migrante. Irradiation cervicale,
dorsale, lombaire.
Œsophage : Oesophagite. Infection de l’œsophage.
Résumé des douleurs thoraciques
Causes
•
•
•
•
•
Angor
Infarctus
Embolie pulmonaire
Pneumothorax
Dissection aortique
•
•





Souvent affection à risque vital
Prise en charge :
Appel smur
O²
Position semi assis sauf si choc => couché. Si dyspnée => assis
Calmer l’angoisse
Eviter l’effort
2
Complication de l’infarctus
•
•
•
OPA
Trouble du rythme
Arrêt cardiaque
Le piège
Symptômes digestifs.
2. Les difficultés respiratoires.
1 : Voies aériennes supérieures :
- Obstruction
- Enfants : Epiglotite, laryngite
2 : Voies aériennes inférieures :
-
Asthme : Bronchospasme aigu. (L’air sait toujours entrer mais ne sait pas
s’évacuer complètement → de plus en plus de difficultés à respirer.
Rétrécissement des voies respiratoires.
Le taux d’oxygène ne diminue pas, mais le taux de CO² augmente
rapidement (le patient n’est pas bleu)
Symptômes : Tachipnée sifflante, frein respiratoire, thorax distendu, tirage,
sueur, agitation. Facteur favorisant : L’allergie.
Que faire :
- Rassurer le patient, faire souffler longtemps et doucement
contre résistance (bouche légèrement fermée).
- Aérosol avec broncho-dilatateur
- O² 100%, patient assis, appel au SMUR
Quand le patient tousse, c’est que la crise est presque finie.
- BPCO : Broncho-Pneumopathie-chronique-obstructive
Affection respiratoire chronique aspécifique
Lésions des petites bronches = « bronchite chronique »
Lésions des alvéoles = « emphysème »
BPCO décompensé : décompensation aigue d’une insuffisance respiratoire.
Symptômes : Dyspnée, tirage, cyanose, sueur, le patient a le thorax en tonneau.
Que faire :
Modification possible du système de régulation de la
respiration.
Prise en charge : O² avec prudence (2l min), laisser le patient assis.
Si décompensé, appel au SMUR.
Si gros problèmes de saturation mettre O² à 100% et
ventiler artificiellement.
Facteurs favorisants : Ancien mineur, travail dans les lieux poussiéreux, grand
fumeur, maladie respiratoire chronique fréquente.
3 : Alvéoles :
- OPA (Œdème pulmonaire aigu) : Décompensation cardiaque gauche
entraînant une insuffisance respiratoire aigue due à l’inondation des alvéoles
« eau dans les poumons ».
3
Présence d’eau dans les alvéoles pulmonaires du à une mauvais circulation sanguine :
augmentation de la pression dans l’oreillette gauche→ augmentation de la pression dans la
veine pulmonaire→ augmentation de la pression dans les capillaires des alvéoles → eau
dans les poumons.
Symptômes : Le patient recrache de la mousse blanche ou rosée en respirant.
Dyspnée, polypnée
Angoisses, sueur, cyanose, agitation.
Que faire :
Appel au SMUR, patient assis, O² 100%
Médicaments qui vont soutenir le cœur
Médicaments diurétiques pour éliminer l’eau.
Saignées.
-
Pneumothorax
3 : Les traumas thoraciques
Les lésions thoraciques sont fréquentes et représente 30% des décès, elles sont souvent
cachées et associées à des lésions abdominales.
- Lésion des os : Côtes, sternum, colonne dorsale.
- Lésion des viscères :
- poumons, trachée, etc.
- Cœur
- Vaisseaux
- Œsophage
Il existe deux types de lésions : ouvertes ou fermées
-Lésion thoraciques fermées :
Fracture du sternum : Douleur respiratoire, contusion antérieure, contusion
cardiaque
Fracture de côtes : Douleur respiratoire, position antalgique
Volet thoracique : Quand trois ou plusieurs côtes successives situées du même
côté sont fracturées à au moins deux endroits. Douleur respiratoire, position antalgique,
douleur à l’endroit de la fracture et aggravation lors du mouvement.
Contusion pulmonaire : Des côtes enfoncées ou fracturées peuvent
contusionner le poumon. Le patient se plein de douleurs et la respiration est courte, il
arrive que le patient crache du sang.
Pneumothorax : L’air dans la cavité pleurale. L’air accumulé empêche
l’expansion du poumon à cet endroit. Lors de l’accumulation trop importante d’air, le
poumon est complètement comprimé. Le patient se plaint de douleurs comme dans le cas
de fracture des côtes. Parfois la dyspnée est prononcée et s’aggrave lentement, parfois
rapidement. La pomme d’Adam est refoulée vers le côté indemne.
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Hémothorax : Accumulation de sang dans le thorax. Le sang refoule les poumons et gêner
la respiration.
Contusion cardiaque : Un important choc direct porté sur la cage thoracique
peut contusionner le cœur. Souvent, cela s’accompagne d’une fracture du sternum. Le
patient se plaint de douleur, est court d’haleine et développe parfois un état de choc.
Tamponnade cardiaque : Le cœur est entouré d’un sac, le péricarde. Si le sang
inonde ce sac, le cœur sera incapable de se dilater suffisamment, et il pompera moins de
sang. La tamponnade cardiaque peut être suspectée après un choc violent contre le thorax.
Lorsque le pouls est difficile à prendre et que les vaisseaux sanguins du cou sont
distendus, cela peut signifier une tamponnade cardiaque.
Déchirure aortique : Lorsque le corps est brutalement freiné, le cœur continue
sur sa lancée. Cela peut provoquer une fissure de l’aorte. Du sang s’infiltre dans la paroi
de l’aorte et cela peut entraîner une hémorragie brutale et mortelle. Il ne faut suspecter
cette lésion que lorsque le patient a reçu un choc violent et se plaint de douleurs localisées
derrière le sternum où entre les omoplates.
Déchirure du diaphragme : Le diaphragme est le muscle qui sépare la cavité
thoracique et la cavité abdominale. Il participe au mouvement respiratoire. Quand il se
déchire, l’estomac ou l’intestin peuvent glisser dans le thorax. Cela réduit le volume
disponible pour la respiration. De plus, le diaphragme est alors incapable de se contracter
correctement, et cela va entraîner des difficultés respiratoires. La fissuration ou la
déchirure est invisible à l’extérieur. On remarque, par contre, les signes de dyspnée. Il faut
toujours penser à ce type de lésion après un choc violent contre le thorax.
- Lésions thoraciques ouvertes :
Les objets qui perforent la paroi thoracique peuvent blesser la plèvre, les poumons, les
vaisseaux, le cœur et le diaphragme. Les lésions qui en résultent sont identiques à celles
décrites pour les blessures thoraciques fermées : pneumothorax, hémothorax, plaie
pulmonaire, tamponnade cardiaque, lésion du cœur et vaisseaux.
Lorsqu’un corps étranger est resté fiché dans le thorax, par exemple un couteau, le
diagnostic ne pose aucun problème. Le patient se plaint de douleurs, est court d’haleine,
montre des signes de dyspnée et de choc. Dans le cas de la « plaie soufflante », de l’air est
aspiré à l’inspiration entre la paroi thoracique et le poumon. Vous pouvez entendre entrer
et sortir l’air de la cavité thoracique. Il existe alors un pneumothorax qui peut évoluer vers
le pneumothorax suffocant.
Le patient se plaint de douleurs et est court d’haleine. Vous voyez une plaie thoracique.
Vous pouvez entendre de l’air qui est aspiré par la plaie pendant l’inspiration. Vous voyez
des signes de choc si le cœur est lésé, si une perte de sang importante existe ou si un
pneumothorax suffocant est constitué.
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Chaque plaie perforante du thorax menace la vie.
Comment évaluer la gravité d’une lésion thoracique ?
-
-
Douleur (intensité et situation)
Agitation
Problèmes respiratoires
Volet thoracique
Expectoration de sang
Emphysème sous cutané (La peau du cou et parfois la tête est gonflée ;
Pneumothorax)
Choc (Patient pâle, la peau devient bleue et grise, transpiration et anxiété.
Congestion des vaisseaux du cou. pneumothorax suffocant)
Position anormale de la pomme d’Adam (Lorsqu’un poumon ne fonctionne
plus correctement, la pomme d’Adam se déplace du côté du poumon sain. Cela
indique de sérieux problèmes de respiration et de circulation.
Plaies par arme blanche ou par balle
Que faire en cas de blessure de la cage thoracique ?
-
Evaluer la gravité des lésions
ABC + RCP si nécessaire
Soutenir les fonctions vitales, dégager les voies respiratoires, assister la
respiration et combattre le choc.
Poser un collier cervical
O² 100%
Ne jamais fermer les plaies hermétiquement, car un pneumothorax ouvert
pourrait se transformer en pneumothorax fermer suffocant.
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4. Les traumas craniens
Types de traumas crâniens :
-
-
Fracture fermée du crâne : Elle ne se voit pas, on la sent par palpation ou par
suspect ion (mécanisme de l’accident, hématomes, lésions cutanées) ;
altération variable de l’état de conscience.
Fracture ouverte du crâne : On voit la matière cérébrale, trouble de la
conscience.
Fracture de la base du crâne :
 Paralysie faciale (la peau pend du côté de la paralysie, la bouche pend)
 Trouble de la conscience
 Ecchymose en lunette
 Perte de sang par les oreilles et / ou le nez
 Perte de liquide céphalo-rachidien
 Hématome de la mastoïde (derrière l’œil)
Lésions cérébrales rencontrées :
-
Commotion cérébrale :
 Toujours perte de connaissance
 Amnésie rétrograde (Ne se souvient plus de ce qui c’est passé, plus
l’amnésie est grande dans le temps, plus grave est la commotion)
-
Contusion cérébrale (hématome au cerveau non visible)
 Trouble de la conscience
 Diagnostique impossible à faire sur place (scanner)
-
Hémorragie cérébrale (intracrânienne)
Pas de risque de choc hypovolémique si l’hémorragie est seule
Hématome sous dural, extra dural, intra cérébrale
-
Si hématome sévère : coma
-
Perte de conscience puis récupération,
Si suivie d’une altération
progressive de l’état de conscience (intervalles libres de quelques minutes à
quelques heures) = Danger
-
! Attention ! Particularité chez l’enfant
 Les fractures du crâne sont rares car il est souple.
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 Plus de risques de convulsions et de vomissements
 Choc plus rapide
Critères d’appel au SMUR :
-
Score de Glasgow inférieur à 8 (Car nécessite une intubation)
SCORE DE GLASGOW
Ouverture des yeux
Réponse verbale
Réponse motrice
1. Nulle
2. A la douleur
3. Au bruit
4. Spontanée
1. Nulle
2. Incompréhensible
3. Inappropriée
4. Confuse
5. Normale
1. Nulle
2. Extension stéréotypée
3. Flexion stéréotypée
4. Evitement
5. Orientée
6. Aux ordres
-
Anisocorie (côté de souffrance = côté pupille dilatée)
Goutte dans les yeux, œil de verre, opération de la cataracte)
-
Céphalées violentes
Vomissements (plusieurs) → Protection des voies aériennes
Ecoulement de sang et / ou de liquide céphalorachidien.
Que faire :
Toujours considérer qu’il y a une fracture de la colonne
-
Pose d’un collier cervical
Suivre l’ABC
8
5. Les comas
Quand le cerveau ne fonctionne plus correctement
→ Disparition des réflexes de sécurité : Toux, déglutition
Se produit quand le cerveau a quelque chose en trop dont il n’a pas besoin ou quelque chose
dont il à besoin mais qu’il n’a pas en suffisance.
Les différents comas :
-
-
Traumatisme crânien (hémorragie cérébrale)
Métabolique
 Coma hypoxique manque d’O²)
 Coma hypoglycémique (manque de sucre)
 Coma par manque de circulation de sang (ARCA et AVC)
 Coma du à l’hypothermie
Coma toxique (Drogues, alcool, médicaments, etc.…)
Que faire :
Surveillance de l’état neurologique :
- EPADONO →
-
E = Eveil
PA = Parole
DO = Douleur
NO = Non réactif
Surveillance des pupilles :
Mydriase : pupilles dilatées (Souffrance cérébrale ou intox)
Myosis : pupilles rétrécies (intoxication au opiacées)
Anisocorie : inégalité de la taille des pupilles (Souffrance d’un demi cerveau)
6. Les chocs
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Apport insuffisant de sang et d’oxygène (hypoxie : manque d’oxygène) aux organes => risque
de mort cellulaire
- Choc hypovolémique : Hémorragie, grande brûlure, déshydratation, vomissements,
diarrhée
- Choc cardiogénique : Défaillance du cœur, infarctus du myocarde
- Choc obstructif : Caillot dans un gros vaisseau (embolie pulmonaire)
1ère cause : thrombose veineuse profonde
- Choc anaphylactique : (symptômes surviennent 15-20 min après)
Symptômes :
-
réaction d’hypersensibilité
dilatation brutale et importante des vaisseaux et chute de la pression artérielle
œdème des muqueuses respiratoires (pas toujours)
confusion, anxiété
Dyspnée et sibilances respiratoires
Oedèmes des muqueuses
Transpiration froide
Tachycardie (pouls filant)
Hypotension
Nausée, vomissement
Eczéma (plaques rouges)
Réaction allergique (aliment, médicament, insectes)
Dilatation anormale des vaisseaux
 sang circule moins bien
 le cœur pompe dans le vide
NB : Si le patient à une seringue d’adrénaline ; Il doit l’injecter lui-même ou un membre de sa
famille. L’ambulancier lui-même en dernier recours (car non couvert par l’assurance pour cet
acte)
- Choc septique : ≈ Choc anaphylactique
Cause : Origine bactériologique => pas d’oedème pulmonaire
- Choc neurogène : Dilatation anormale des vaisseaux suite à une lésion traumatique
de la moelle épinière
N’est possible que si fracture au dessus de la 5èmecervicale
10
Symptômes :
-
Anxiété, agitation, désorientation -> manque d’oxygène
Pâleur, marbrures (plaques rouge) ->perte de sang ou mauvaise irrigation
Tachypnée (rythme respiratoire augmenté) -> tente de récupérer une perte de
liquide
Tachycardie (rythme cardiaque augmenté) -> tente de récupérer une perte de
liquide
Pouls filant (peu frappé ; on le sent très difficilement voire pas)
Hypotension (signe tardif (encore plus pour les enfants)) => grave
Tension pouls radial < 10
Tension pouls fémoral < 8 => RCP
Traitement :
-
Appeler SMUR
Garder un contact verbal avec le patient
02 15l/min avec masque et réservoir
inconscient : PLS
conscient : Position de Trendelenburg (lever les jambes)
Si difficultés respiratoire : position la plus agréable pour le patient
Traitement de la cause
Couverture isolante
À jeun
Contrôle régulier de la conscience, du pouls et de la respiration
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7. Le diabète
Lors d’un fonctionnement normal, le pancréas fabrique de l’insuline, celle-ci permet aux
cellules d’assimiler le glucose qui est dans le sang.
Le diabète, c’est le pancréas qui ne fabrique plus ou pas assez d’insuline.
Le seul organe qui peut prendre le sucre sans insuline, c’est le cerveau. Lors de
l’injection de trop d’insuline, les cellules vont prendre tout le sucre disponible
et il n’y aura donc plus assez de sucre pour le cerveau → hypoglycémie.
Piège : L’hypoglycémie peut faire penser à une personne ivre
L’hypoglycémie peut entraîner un coma, mais jamais une hyperglycémie.
Les deux types de diabètes :
- Type 1 : Insulinodépendant : Dans la majorité des cas chez les jeunes
→ Injection d’insuline indispensable.
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- Type 2 : Non insulinodépendant : Dans la majorité des cas chez l’adulte obèse et / ou
âgé. L’insuline agit insuffisamment
→ Régime amaigrissant, prise de médicaments
L’hypoglycémie : (Chute rapide du taux de sucre dans le sang)
Symptômes :
- Maux de tête
- Vertiges
- Le patient devient pâle
- Transpiration et palpitations
- Il peut arriver que le patient devienne agressif ou soit euphorique (comme si il
avait trop bu.
Les causes :
- Trop d’insuline injectée
- Alimentation trop pauvre en glucose après l’injection d’insuline
- Exercice physique important et non compensé par l’alimentation
- Prise d’autres substances (alcool, certains médicaments…surtout à jeun)
Que faire :
Administrer un sucre rapide (Coca-cola) si personne consciente ou IV si inconscient,
ensuite faire prendre un sucre lent.
L’hyperglycémie : (Taux de sucre trop élevé dans le sang et les urines)
Symptômes :
13
-
Beaucoup d’urines (poly urée)
Demande à boire beaucoup
Les causes :
- Dose d’insuline insuffisante
- Alimentation trop riche en hydrates de carbone
- Maladie (infection, fièvre)
Que faire :
- Rien en urgence
Conclusion : Faire un contrôle de glycémie chez tous patients comateux, chez les patients
présentant un trouble du comportement, chez les patients avec abus d’alcool.
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8. Lésion des membres (squelette) et hémorragie
Lésions du squelette et des membres :
- Rarement vitales en elles-mêmes
- Indiquent la violence de l’impact
- Types = fracture, luxation, entorse
Fracture : (fermées, ouvertes, avec déplacement)
- Craquement de l’os pendant l’accident
- Impossibilité immédiate de bouger ou d’utiliser le membre atteint
- Douleur ++
Le saignement est apparent lors de fractures ouvertes et parfois l’extrémité de l’os
est visible. Dans les fractures fermée sa avec déplacement, on remarque surtout la
position anormale du membre. Il faut toujours rechercher les signes de contusion,
d’abrasions superficielles ou de gonflement car les fractures sans déplacement sont
peu visibles.
Que faire :
- Réaligner et immobiliser
- Atèle à dépression (une articulation plus haute et une articulation plus basse)
Luxation :
- Blocage de l’articulation dans une position donnée
- Articulation déformée
- Douleur++
- Souvent difficile de faire la différence entre une luxation et une fracture à
proximité de l’articulation.
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Entorse :
- douleur
- gonflement de l’articulation
Risque de lésion d’un vaisseau sanguin : Des vaisseaux sanguins importants
sont souvent lésés au niveau des fractures ouvertes ou des fractures avec déplacement.
Ces lésions se rencontrent aussi lors de luxation. La déchirure, la distension ou la
compression de vaisseaux sanguins interrompent la circulation sanguine vers la partie
distale du membre. Ce membre est alors menacé de manquer d’oxygène.
- Fracture du fémur = hémorragie
-
Fracture du bassin et de la hanche = hémorragie
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Hémorragies
Hémorragie : écoulement du sang
-
hémorragie artérielle : pulsatile et sang rouge vif
hémorragie veineuse : non pulsatile et sang rouge foncé
hémorragie capillaire : écoulement continu (ex : épistaxis (saignement de nez))
÷ Sang/poids
1/13
8%
6%
Bébé
Homme
Femme
Poids
6 Kg
70 Kg
50 Kg
Capacité
460 ml
5600 ml
3000 ml
Choc hypovolémique dès que perte de 15% de la quantité du sang (≈ ± 900 ml/homme)
Conséquences :
-
diminution retour veineux
diminution débit cardiaque
diminution oxygénation des tissus
redistribution du sang vers les organes nobles (cerveau – cœur)
vidange du sang contenu dans les réserves naturelles (foie : 1500 ml / rate : 1000 ml)
Défense organisée :
- Vasoconstriction
 - Tachycardie
 augmentation fréquence respiratoire
État de choc
Perte de sang :
Humérus
Jambe
Fémur
Bassin et lésions internes
Thorax et lésions internes
Fracture ouverte (ml)
200 - 800
> 1200
800 - 2000
800 - 4000
1500 - 4000
Fracture fermée (ml)
400 – 1200
400 – 2000
800 - 3000
Nb : polytraumatisé en arrêt : 0,1% de chance de survie
Hémorragie externe : (par plaie)
- compression directe
- compression indirecte
- pose d’un garrot
Hémorragie interne :
17

Thorax : Détresse respiratoire aigue

Bassin :
- Forte douleur partie basse de l’abdomen
- Forte douleur bas du dos
- Sang dans les urines
- Fracture ou défoncement du bassin

Abdomen :
- Forte douleur abdomen
- augmentation du volume abdominal
- hématomes
- contractures abdominales (ventre de bois (dur)) ≈ péritonite
Si hémorragie rénale, signes d’hémorragie mais pas de ventre de bois car
perte de sang derrière le péritoine

Membres :
- Douleur
- Œdème localisé
- Modification du volume de la partie du membre atteint
Hémorragie extériorisée
Hémorragie interne avec écoulement sanguin par les orifices naturels


Oreilles : otorragie (hémorragie provenant d’une fracture du rocher (base du crâne)) ;
après trauma
Nez :
- Saignement des capillaires : mettre la tête en avant et comprimer la narine d’où
coule le sang
- Fracture du crâne (hémorragie cérébrale) : => PLS coté saignement
- Hypertension
 Toujours favoriser l’écoulement du sang (souvent position semi assise)
 Libérer les voies respiratoires

Bouche :
- Intérieur même de la bouche : Faire une compression directe en faisant mordre
le patient dans un mouchoir
- Ulcère gastrique, varice ou cancer (hémorragie digestive) : vomissements
brunâtres
- Hémothorax : Toux et crachats ; mousse rosâtre
- Hémoptysie : mousse rosâtre
 Si le patient est conscient, mettre en position semi assise
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 Si le patient est inconscient, mettre en PLS sur le coté blessé.

Urètre :
- Hémorragie aux reins
- Hémorragie à l’uretère
- Hémorragie à l’urètre
- Hémorragie à la vessie

Vagin :
- Fausse couche
- Décollement Placenta
- Grossesse extra utérine

Anus :
- Estomac : Melaena (scelles noires)
- Intestins : Mectaragie (scelles rouges)
- Ruptures d’Hémorroïdes
Traitement :
 Compression directe :
- Presser jusqu’à plus de perte de sang
- Garder un pouls et le membre chaud

Compression indirecte :
Si : - Compression directe ne fonctionne
- Corps étranger dans la plaie
- Fracture ouverte

Garrot
Si : - Compression directe et indirecte sont inefficaces.
- Membre sectionné (arrachement sec)
- Membre écrasé : poser un garrot préventif autour du membre (garrot posé et
non serré) et le serrer juste avant que le membre ne soit dégagé
Cruch syndrome : après compression d’un membre, la partie non irriguée produit
des toxines => si on ne sert pas un garrot à ce moment, les toxines se mélangent au
sang -> état de fibrillation
-

Soins urgents à donner à plusieurs victimes
Autre urgence plus importante sur patient (ex : RCP)
Ne pas oublier de noter heure de pose du garrot
Surveiller état de choc (conscience,…)
19


O2 15 l/min
SMUR
9. Brûlés, irradiés, électrocutés.
Brûlés :
Exemple : liquide chaud, produit chimique, brûlures électriques, incendies, imprudence
(flamme), accident voie publique (->abrasion), travail, négligences (cuisine), irradiation
Origine : thermique, chimique, électrique
 Brûlures thermiques
 Caractéristiques de la brûlure :
- La profondeur :
La profondeur dépend de la température et de la durée d’exposition
1er degré : érythème douloureux qui pâlit à la pression
2ème degré superficiel : douloureux à fond rosé qui pâlit à la pression
2ème degré profond : moins douloureux, ne pâlit pas à la pression, laisse des cicatrices
3ème degré: indolore, blanc chamoisé, cicatrices importantes
4ème degré: carbonisé
-
Superficie:
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- Règle de Wallace (des 9%)
- La paume de main = 1% (enfants)
 Complications :
- Décèdent dans les 1ères heures : perte de liquide => choc hypovolémique
- Décèdent plus tard : par infection => choc sceptique
 Facteurs de gravité :
- Règle de Baud : Âge + superficie brûlée. Si résultat supérieur à 75, mauvais pronostic
- Localisation : Face, périnée, zone de mobilité, voies aériennes
- Liquide gras (brûle plus que l’eau), contact appuyé, brûlures électriques
- Atteinte circonférentielle thoracique (limitation des mouvements respiratoires) et des
extrémités (ischémie)
 Traitement :
- L’eau froide va diminuer l’extension et va avoir un effet antalgique
- Eau 15°C / 15min / à 15 cm -> = cooling
- Si hypothermie (=> patient frisonne) : arrêter
- Puis emballer dans un linge propre
- Alternative : Les gels refroidissant
- SMUR en fonction de la graviter (perfuser et intuber)
 Tableaux particuliers :
- Présence de fumée double le risque létale : intoxication au CO
Cyamie (provient de la combustion du PVC) : cyanose qui résiste à
l’oxygénothérapie
- En cas de suspicion de brûlures des voies aériennes, risque d’œdème => envisager
intubation trachéale (brûlure de la face)
- Explosion, blast :
Milieu clos plus grave que milieu extérieur car s’ajoutent des lésions de criblages et de
projections.
Si les tympans sont normaux, les poumons seront normaux.
Si les tympans sont déchirés (=> blaste) ou bourdonnement d’oreille, les poumons seront
blastés ( ?).
 Brûlés ?
 Blasté ?
Les 3 B
 Blessé ?
 Brûlures chimiques
21
- La profondeur dépend de la différence du PH (acides et bases fortes) et de la - Durée
d’exposition
- Les bases (soude caustique) diffusent profondément
 Traitement :
- Eau 15°C / à 15 cm -> = cooling mais plus de 15 min
- Rincer à l’eau longtemps
- Pas de Water Gel !
 Brûlure d’origine électrique
- Peu étendue sur la peau mais très étendue en profondeur.
: Risque du trouble du rythme (fibrillation ventriculaire) Pas de traitement mais stopper
l’arrivée de courant.
- Le courant continu est 4X plus dommageable que le courrant alternatif.
Électrisation
Passage d’un courant électrique à travers tout
le corps + les conséquences
physiopathologiques de ce passage
Électrocution
Électrisation mortelle par fibrillation
ventriculaire
 Causes :
-
Basse tension (<1000v / domestique)
Haute tension (accident de travail)
Source électrique naturelle : Foudre (20 à 40 morts par an e France)
La gravité des lésions dépend du trajet dans l’organisme (=> point d’entrée et de sortie)
L’intensité tue, la tension brûle !
 Intensité :
-
Contractions musculaires
Entre 30 et 100 maha, il y a contraction du diaphragme -> asphyxie
À partir de 20 mah, si le courant passe à travers le thorax, il y a tétanisation des
muscles respiratoires (contracture globale). Cette dernière cesse au dès le
moment où le courant sera coupé
- À partir de 30 mah, fibrillation ventriculaire si le courant traverse le cœur
 Tension :
-
Seul paramètre qu’on sait connaître
Détermine la quantité de chaleur
Le voltage intervient principalement sur le dégagement de chaleur responsable
des brûlures tissulaires profondes et graves
22
 Trajet dans le corps :
Point d’entrée
Point de sortie
Trajet le plus court en favorisant les axes
Vasculo-nerveux
Si traverse le thorax : trajet long => risque d’arrêt cardio-respiratoire
 Traitement
- Dégagement rapide de la personne
- Couper le courant avant de toucher le patient (risque de sur accident)
- Si patient est resté agrippé i a peut-être fait une chute => attention au traumas
- Risque de fracture de la colonne cervicale due à la contraction des muscles entourant les
vertèbres
- Couper l’arrivée de courant
- Dégager le patient avec objet sec et non conducteur si encore du courant
- Si courant industriel : pompier ou professionnel pour couper.
- Placer collier cervical + RCP ou PLS
 Irradiation
L’effet du rayonnement dépend de la nature, le la durée de l’exposition et de l’intensité du
rayonnement.
-
Le rayon alpha (α) : pénètrent peu et sont arrêtés par l’air ou une feuille de
papier → Brûlures
-
Le rayon bêta (β) : Traversent les habits → brûlures profondes
Le rayon gamma (γ) : Traversent le corps humain et les murs, ils sont arrêtés
par des écrans de plomb. → Mutation des cellules
Chez le patient irradié ou contaminé (qui peut irradier d’autres personnes), la prise en
charge des grandes fonctions vitales reste prioritaire, au prix d’une légère
contamination externe des intervenants et de leur matériel. Veiller cependant à
respecter les grands principes de la radioprotection : ne pas boire, ne pas fumer, ne pas
manger. Contaminer les vêtements de protection et non la peau (bottes, gants,
vêtements de travail, masque,….). Suivre les conseils des spécialistes de la
radioprotection rencontrés sur place.
23
10. Hyper et hypothermie
La température normale est de 36°C – 37°C
Thermogenèse :
* Chaleur vient dans les cellules :
- production constante : foie et cœur
- production épisodique : activité musculaires
* Apports externes :
- Radiation (soleil)
- Conduction (contact avec un solide chaud)
- Convection (contact avec un fluide chaud)
- Rôle des vêtements
Thermolyse :
La chaleur est éliminée :
- Radiation
- Conduction (contact avec un solide froid)
- Convection (air, eau, …)
- Évaporation (transpiration et air expiré)
Régulation :
Rôle du système nerveux :
- Récepteurs cutanés et centraux => informent
- Effecteurs : Activité musculaire, ventilation pulmonaire, circulation cutanée (=>
vasodilatation ou vasoconstriction)
* Lutte contre le froid :
-
Augmentation de la thermogenèse -> augmentation de l’activité musculaire
Augmentation du phénomène de d’isolation -> vasoconstriction cutanée,
horripilation
* Lutte contre le chaud :
-
Vasodilatation cutanée
Sudation (évaporation)
Hyperventilation
Mécanismes comportementaux : vêtements, ombre, …
24
 Hypothermie
Effet protecteur à longue durée car l’organisme fonctionne au ralenti !
 Causes :
- Immersion dans de l’eau froide
- Rester couché immobile dans un environnement froid
- épuisement chez l’alpiniste
-…
 Vitesse de refroidissement :
Tout est important :
- Plus vite le refroidissement se produira, plus grande sera la quantité d’O2 présente dans le
sang
- Lorsque le corps atteint une température inférieure à 35 °C, la consommation d’O2 se réduit.
Seuil de gravité : < 32°C
Mort : < 24°C
 Modifications neurologiques :
- Obnubilations, désorientations, agitations, ...
- Coma si température < 28°C
- Myosis puis mydriase quand hypothermie profonde
 Modifications cardiaques:
- Pouls régulier
Si température corporelle < 32°C, le pouls est ralenti et imperceptible
- L’abaissement du débit cardiaque dépend de la bradycardie et de l a gène à l’éjection
ventriculaire (vasoconstriction sanguine, hyperviscosité sanguine (épaississement du sang))
- Risques de trouble du rythme (Fibrillation ventriculaire)
 Modifications respiratoires:
- hyperventilation si température corporelle < 33°C
- Apnée si température corporelle < 30°C
- hypoxémie due à l’hyperventilation mais le froid ralentit le métabolisme cellulaire et donc le
besoin en O2 => l’hypothermie augmente la tolérance cérébrale à l’anoxie (15 min à 25°C ; 30
min à 20°C ; 60 min à 15°C)
 Traitement :
- Chauffer le thorax (bouillotte)
- Masser si ARCA
25
- Couverture de survie Coté argenté face au patient (Le coté doré n’a aucun effet !)
- Transporter très délicatement car si le patient est secoué, il fibrille.
- ôter les vêtements (froids)
- SMUR si patient inconscient
Ne pas faire :
- DEA inefficace si température corporelle < 28°C
- Adrénaline inefficace si température corporelle < 28°C
- Ne pas frictionner les membres (-> dilatation des vaisseaux -> meilleure circulation
sanguine -> refroidissement du sang central)
- ne pas servir un verre d’alcool
 Hyperthermie

 Coup de soleil
- Brûlures suite à une exposition volontaire
- parfois accompagné de malaise, syncope suite à la dilatation des vaisseaux sanguins (=>
résulte de l’hypo circulation)
- nausées, vomissements

Insolation
- Charge thermique extérieur engendre une sur enveloppe cutanée.
 Symptômes :
- Nausées
- céphalées
- vertiges
- obnubilation
- vomissements
- La température corporelle ne dépasse jamais les 40°C (sinon convulsions hyperthermiques)
 Traitement :
- Ombre
- Refroidir tête (asperger d’eau froide partout)
- Si patient conscient : lui faire boire un liquide froid
- Embarquer à l’hôpital pour surveiller

Œdème et crampe de chaleur
Les efforts par grande chaleur nous fait beaucoup transpirer -> perte de sels minéraux ->
compensation en buvant un peu (mais apport léger en sels minéraux) -> manque de sels
NB : La température corporelle reste normale
 Symptômes :
- Patient au frais et au repos
26
- Si conscient : faire boire de l’eau riche en sels minéraux
- Emporter à l’hôpital pour perfuser et ainsi compenser la perte des sels

Epuisement par la chaleur
Déshydratation non compensée.
 Symptômes :
- Soif, faiblesses, irritabilité
- Augmentation du pouls et de la respiration
- Tension artérielle basse
- La température centrale augmente (mais reste ≤ 38,5°C)
 Traitement :
- repos
- Endroits frais
- SMUR si les fonctions vitales sont perturbées
- Faire boire de l’eau si patient inconscient

Coup de chaleur
- Augmentation de la température extérieure
- ou augmentation de la température intérieure (effort physique prolongé)
- Prise de médicaments
- Ca dépasse la thermolyse => la température centrale augmente
 Symptômes :
Ne transpire plus => peaux sèche et rouge
 Traitement :
- Eau tiède (si eau froide : -> vasoconstriction)
- Déshabiller
- Ventiler et mettre patient au courant d’air
- SMUR
27
11. Les intoxications
Causes d’intoxication
- Accidentelle :
Jeunes enfants
Intoxication au CO
- Volontaire :
Tentative de suicide
Overdose du toxicomane
Types d’intoxication
- Voie orale :
Médicaments
Alcool
Drogues
- Inhalation :
CO
Chlore
Gaz toxique
Drogues fumées
- Voie cutanée :
Certains insecticide
- Réaction allergique après injection, piqûre, morsure….
L’intoxication au CO
-
Le CO est obtenu par combustion incomplète d’un combustible quelconque.
Le CO est inodore, incolore et plus léger que l’air.
Le CO est dangereux car il se fixe sur les globules rouges à la place de
l’oxygène → Asphyxie
Symptômes
-
Douleur abdominale
Nausée et vomissements
Céphalée et vertige
Douleur thoracique
AVC
Coma
- Tous c’est symptômes sont très variables.
- Il ne faut pas se fier au teint du patient car son teint sera tout à fait
normal.
Traitement
-
O² 100%
28
- Caisson hyperbare
Intoxication à l’alcool
-
Drogue qui influence le fonctionnement du cerveau
Drogue socialement acceptée
Intoxication aigue = ivresse
Coma éthylique = Urgence vitale
L’imprégnation éthylique peut masquer des pathologies plus graves (trauma
crânien)
Intoxication chronique = atteinte du foie
L’arrêt brutal de l’alcool chez un éthylique chronique est dangereux.
Que faire ?
-
Contrôler l’état de conscience
Contrôler les fonctions vitales
Le patient risque de s’arrêter de respirer si il s’endort → tenir éveillé
Vérifier la glycémie
Attention à l’hypothermie
Administrer de l’O²
Intoxication à la drogue
-
Définition : Est généralement considérée comme drogue « Toute substance
qui, introduite dans un organisme vivant peut modifier une ou plusieurs de ses
fonction ».
Officiellement une drogue est « Toute substance, naturelle ou synthétique,
inscrite sur une liste annexée à une convention internationale et soumise à une
régulation ». Une première classification a été établie en 1924 par le
pharmacologue berlinois Louis Lewin et est encore couramment utilisée
aujourd’hui.
Les différentes drogues
-
Les euphorisants : Opium + dérivés ( Morphine, codéine, héroine), coca,
cocaïne
Les hallucinogènes : peyotl (mescaline), chanvre indien (canabis), muscarine.
Les ennivrants : alcool, éther, chloroforme, benzène.
Les hypnotiques : barbiturique, chloral, véronal, kawa-kawa.
Les excitants : Café,thé,cola,maté,camphre,tabac.
29
Symptômes
-
Calmante (Héroïne)



-
Coma
Myosis
Apnée
Excitante (Cocaïne)



Agitation
Mydriase
Polypnée
Que faire ?
-
Surveiller les fonctions vitales et traiter si nécessaire
O² en cas de difficultés respiratoires
Essayer de gagner la confiance du patient
Vérifier la présence de plaies et de blessures
Les drogues calmantes/sédatives
30
Les drogues stimulantes
Les drogues hallucinogènes
12. Le noyé, le pendu, personne ensevelie.
Le noyé
La noyade est une asphyxie aigue :
-
Par inondation broncho alvéolaire (noyade humide)
Par fermeture réflexe du larynx (noyade sèche)
Types de noyades
-
Noyade primitive : Asphyxie→ syncope→ arrêt respiratoire→ arrêt cardiaque
31
-
Noyade secondaire : Syncope→ asphyxie→ arrêt respiratoire→ Arrêt
cardiaque.
C’est la syncope qui est le premier élément responsable de la noyade.
Cause de la syncope :
 Choc traumatique
 Choc thermique (hydrocution)
 Evènement pathologique (crise convulsive)
-
Noyade en eau douce : Elle est hypotonique par rapport au plasma (s’infiltre
dans le sang).
Noyade en eau de mer : Elle est hypertonique par rapport au plasma (crée un
appel d’eau dans les poumons → Œdème pulmonaire.
La noyade est très souvent accompagnée d’hypothermie.
Que faire ?
En général :
-
Ne jamais, dans la mesure du possible, sortir un noyé de l’eau verticalement
(risque de mauvaise réaction cardiaque).
Ne pas perdre son temps à essayer de sortir l’eau des poumons, celle-ci passera
rapidement dans le sang.
Lutter contre l’hypothermie.
Chez le noyé inconscient :
-
Poser un collier cervical
Dégager les voies respiratoires (Jaw-trust)
Faire 5 insufflations ensuite 1 min de RCP avant d’appeler le SMUR
Chez le noyé conscient :
-
O² 100%
L’emmener à l’hôpital
Le pendu
Possibilités de lésions au niveau du cou :
Colonne
Voies aériennes
Vaisseau (carotide)
Pendaison
Strangulation
32
- Acte suicidaire
- Accidentelle
Lésions :
- Lésions osseuses et médullaires si
pendaison complète (les pieds pendent)
- Lésions vasculaires si pendaison
incomplète : (les pieds touchent le sol)
- lésions respiratoires
- Si section de la moelle : patient blanc
- Si section de la veine : patient bleu
- Lésions cervicales ou dorsales
Que faire ?
- Couper corde mais ne pas toucher le nœud (pour la police)
- Poser un collier cervical
- Soutenir le corps
- Retirer la corde
- Conserver axe tête cou tronc
- RCP si ARCA
- Intuber rapidement
- Hospitaliser
Remarque : Sans ARCA initiale, il y a 80% de chance de guérison sans séquelles.
Personne ensevelie
Risques :
-
Compression de un ou plusieurs membres
La circulation ne se fait plus
Nécrose du membre
-
Crush syndrome : Le membre meurt car il n’est plus oxygéné, de plus
celui-ci forme des toxiques qui se mélangent au sang dès que la compression
est relâchée, les toxiques retournent au cœur et elles tuent le patient.
Toujours placer un collier cervical.
33
13. Médecine de catastrophe
Définition : C’est quand les besoins dépassent les moyens.
Critères de déclenchement :
- 5 blessés graves ou
- 10 blessés quelle que soit la gravité ou
- Avères ou supposés : Toute situation pouvant menacer la population même si
pas de victime.
Moyens initiaux automatiquement envoyés sur place :
- 3 SMUR
- 5 ambulances
- DSM
- Inspecteur d’hygiène
- Croix-rouge
Mission de la première équipe sur place :
Reconnaissance (bilan)
 Nature et ampleur de l’accident
– précision sur la nature de l’accident
 incendie
 camion accidenté
 explosion
 blessés par balles
– précision sur l’ampleur de l’accident
 étendue du feu
 nombre approximatif de véhicules impliqués
 etc.
 Topographie des lieux
– situer l’accident dans son contexte géographique
 train en remblai, en déblai, en forêt.…
 collision en chaîne dans un tunnel
 bretelle d’accès obstruée
 incendie dans un bâtiment en arrière-cour
 émeute sur le toit de la prison
 Evolutivité du risque - Sur accident
 risque fini
 risque évolutif
 direction et force du vent
 citerne percée, écoulement, nuage
 propagation de l’incendie
34
 explosions: instabilité d’immeubles
 attentat: la deuxième bombe
 sur accident
 collisions en chaîne sur l’autoroute
 Nombre de victimes
– ordre de grandeur
– avérées ou supposées
 Pathologies dominantes
– brûlés
– traumatisés
– gazés, intoxiqués
– noyés, hypothermiques.
 Voies d’accès et d’évacuation
– abords multiples en fonction de l’ampleur
– voies protégées
– accès rapides
– possibilité de flux unidirectionnels
– point de première destination
– hélisurface
– voies d’évacuation
-
Ensuite débute le Tri qui chasse
Tri au relevage : Pose de macarons de couleur pour identifier les cas les plus urgents.
Rouge :
Evacuation prioritaire
Jaune :
Vu, moins urgent, évacuation de deuxième intention
Noir :
Décédé (réservé au médecin) l’ambulancier met la personne en PLS eT demande au
médecin de confirmer la mort.
35
Ensuite commence l’évacuation vers le PMA, C’est la petite noria
Le Poste Médical Avancé

Sché
Schéma fonctionnel
PCO
U1
IN
OUT
Secrétariat OUT
Régulation
TRI
Magasin matériel médical
Attente à
l’évacuation
Secrétariat IN
U2
U3
Le tri médical s’effectue au PMA. Il doit être implanté à l’abri du danger et doit
présenter un flux unidirectionnel. Les patients sont alors retriés et replacés dans
différentes catégories. Ils sont identifiés au secrétariat à l’aide de fiches Méttag.
36
La Fiche de Tri
Les patients sont ensuite pris en charge dans le PMA jusqu'à leur évacuation vers l’hôpital le
plus adéquat, c’est la grande noria
Plan MASH : Capacité d’accueil des hôpitaux en cas de catastrophe
Plan BABI : Capacité d’accueil pour les brûlés. Régulés par l’hôpital militaire.
Les cinq disciplines : D1-D2-D3-D4-D5
 Secours : Pompier, protection civile.
DS
Resp. : Le plus haut gradé
 Service médical : Ambulance, SMUR, croix rouge, psychologues.
Resp. : Le DSM
 Police
Resp. : Le plus haut gradé
 Logistique : Protection civile, l’armée
 Information : - A la population et à la presse
Resp. :
Communal : Bourgmestre
Provincial : Gouverneur
Fédéral : Ministre
Le chef administratif de la discipline 2 est l’inspecteur d’hygiène
37
14 : L’enfant en détresse.
Contact :
- Un enfant est différent d’un adulte
- Le contact verbal doit se faire avec l’enfant
- Toujours expliquer les gestes à poser à l’enfant avant de le toucher
- Ne jamais écarter une personne en qui l’enfant a confiance
- Ne pas reporter les paroles de l’enfant au parents si demande de l’enfant ou promesse qui lui
aurait été faite
- S’adapter à l’âge de l’enfant
Définitions :
Bébé/nourrisson : - de 12 mois
Jeune enfant : 1 – 8 ans
Adolescent : 8 – 14 ans
Particularités :
- Quantité de sang de l’enfant < quantité de sang de l’adulte
- Rythme cardiaque :
Bébé : 130/min
Jeune enfant : 100/min
- Tête proportionnellement plus grosse par rapport au reste du corps
- Voies respiratoires plus étroites
- Rythme respiratoire plus rapide
Bébé : 40 fois / min
Enfant : 25 fois / min
Adulte : 15 fois / min
- Se déshydratent plus vite
- La prise de pouls est brachiale ou fémoral
- Le cartilage de la trachée étant mou, ne jamais mettre la tête en hyper extension sinon
obstruction
 Détresse respiratoire :
- Langue plus grosse
- voies respiratoires plus étroites => facteur favorisant
Causes :
- Obstruction par corps étranger
- Croup (Diphtérie) :
- Bactérie secrétant une toxine et production de fausses membranes
pouvant obstruer le larynx
- Maladie rare actuellement car vaccin
38
- L’enfant fébrile et souffle (stridor respiratoire)
 Laryngite striduleuse (faux croup):
- Chez les enfants de 1 à 3 ans
- Inflammation du larynx et rétrécissement de celui-ci (Infection virale)






Symptômes :
Toux aboyante
Stridor respiratoire
Fébrile à 38,5°C
État général relativement conservée
Survient souvent dans la seconde partie de la nuit
Dans un contexte d’infection des voies respiratoires supérieures
-
Traitement :
 SMUR
En attendant le SMUR :
 Placer le jeune enfant dans un environnement chaud et humide (ex : faire couler de
l’eau chaude dans la sale de bain et mettre l’enfant dans cet environnement fermé)
 L’enfant dans les bras de ses parents ou en position semi assise
 Epiglottite
- Chez les enfants de 3 à 6 ans
- Infection bactérienne très grave ; mortelle si non décelée et non traitée à temps
- Inflammation de l’épiglotte et gonflement de celle-ci provoquant une obstruction des voies
respiratoires






Symptômes :
Hyper salivation
Fébrile à 39°C
Stridor inspiratoire
État général très altéré
Survient brutalement
Le patient a souvent la tête penchée en avant
-
Traitement :
 SMUR
 O2 100%
 Ne pas coucher le patient sinon il décède ! (car grossissement de l’épiglotte =>
obstruction de la trachée)
39
 Le laisser dans sa position préférée
 Asthme:
- Souvent dans un contexte allergique
-La peur et les émotions favorisent la crise
- ! Attention ! : Hyperventilation
-
Symptômes :
 Sibilance expiratoire
 Afébrile
 Expiration prolongée
-
Traitement :
 Position semi assise
 O2 selon la Sa O2
 Évolution de la détresse respiratoire :
-
augmentation de la fréquence respiratoire
bruits anormaux lors de la respiration
Battements des ailes du nez
Cyanose
Tirage
Antécédents ? / Traitement médical ?
 Altération de la conscience:
Causes :
- Méningite
- Septicémie
- Traumatisme crânien
- Intoxication, …
Diagnostic difficile !
Evaluation :
- circonstances
- EPADONO
- Température
- Antécédents et traitements
40
- Prendre la Glycémie





Traitement :
Fonctions vitales
Voies respiratoires
O2
SMUR
PLS sauf si trauma
 Convulsions:
Causes :
- Epilepsie
- hypoglycémie
- convulsions hyperthermiques (enfants de moins de 5 ans)
- Traitement :
Si convulsions encore présentes à l’arrivée :
 Coucher l’enfant ( ! ATTENTION ! écarter les dangers pour ne pas qu’il se blesse)
 SMUR
 Ventiler si nécessaire et O2 masque + réservoir 8 à 10 l/min
Si convulsions hyperthermique :
Si plus de 3 convulsions ou patient de plus de 5 ans ! ATTENTION ! Méningite)
 Diminuer la température corporelle en déshabillant et asperger d’eau (2°C en dessous
de la température du bébé)
 Couvrir légèrement avec un drap + contrôle des paramètres pendant l’évacuation
 SMUR si convulse encore ou si convulsions dues à la fièvre
 Spasme du sanglot:
- Crise de colère
- Arrêt respiratoire après expiration profonde et complète
- Cyanose, pâleur et parfois brève perte de connaissance
- Parfois quelques contractions musculaires brèves
- C’est toujours bénin
! ATTENTION ! : Spasmes du sanglot ≠ Epilepsie (perte d’urine et langue mordue)
 Enfant traumatisé:
L’attelle de jambe servira de Matelas coquille
Particularités :
41
- Etat de choc plus rapide car volume sanguin totale de l’enfant < celui de l’adulte
- Toutes lésions du crâne doivent faire suspecter une lésion de la colonne cervicale car la tête
de l’enfant est plus grosse et les muscles du cou moins développés
- Si plaie au niveau de la tête et altération de la conscience : Toujours placer minerve
- Si douleur à la nuque, picotements dans les membres ou déficit moteur : Toujours placer une
minerve
 Enfant maltraité:
- Phénomène caché et tabou
- Atteint toutes les couches sociales
- Souvent présence simultanée d’anciennes et nouvelles lésions
- Comportement bizarre des enfants
- En informer le médecin accueillant si on a des soupçons et le noter dans le dossier
 Intoxications:
- Accidents domestiques
- Tentative de suicide chez les adolescents
=> Infos…. Combien, Quoi ? Et Comment ?
Emporter les emballages vides et le reste des substances
Prendre en contact le centre anti-poison
- Cas particulier des produits caustiques :
-
Ne jamais faire vomir
Garder l’enfant strictement à jeun
PLS
SMUR
 Mort subite du nouveau-né:
- Uniquement les nourrissons (=> de 0 à 12 mois)
- Souvent RCP inefficace car le décès remonte à plusieurs heures (Tout faire et prévenir
SMUR pour le moral des parents)
- Importance de l’accompagnement des parents
- Causes inconnues
42
15 : Les pathologies de la grossesse.
 Quelques notions :








Un fœtus est considéré comme tel à partir de 8 semaines ; il est sensible aux radiations
et aux toxiques
À partir de 20 semaines, les mouvements du fœtus sont perceptibles
Le foetus est viable à partir de 27 semaines
Le terme prématuré est utilisé pour un accouchement endéans les 37 semaines
La naissance a lieu lors de la 40ème semaines de grossesse. (3 – 3,5 Kg / ± 50 cm)
La parturiente est la femme enceinte en travail
Vrais jumeaux : 1 placenta,
2 poches, même sexe
Faux jumeaux : 2 placentas,
2 poches, même ou sexe différent
Les grandes lignes de l’accouchement :






Le liquide amniotique dans lequel baigne le fœtus est d’un volume de 0,5 – 1 dm³ à
terme (= perte des eaux)
Lors de l’accouchement, le bébé et le placenta (ressemble à un steak) sont expulsés par
des contractions utérines
Pendant les contractions, le col de l’utérus se dilate (se raccourcit et s’efface); La
dilatation est douloureuse
Les contractions sont irrégulières au début du travail et deviennent régulière à
l’approche de l’accouchement ; elles durent 30 à 60 s.
Lors du 1er accouchement, le travail dure 8H (=> il est rare que nous assistions à
l’accouchement si c’est le 1er)
Le travail est beaucoup plus rapide si la femme enceinte n’est pas à son
1eraccouchement
43


Lors de l’expulsion, dans des conditions normales, l’enfant sort la tête la 1ère et appui
sur le rectum (=> envie de défection chez la femme)
Le placenta est expulsé après la naissance
44
 Questions spécifiques pour la patiente enceinte.









La grossesse est-elle à terme ?
Est-ce le premier enfant ?
Où en est le travail ?
Quand ont débuté les contractions ?
Perte des eaux faite ou pas ?
- Eaux claires : Bébé OK
- Eaux verte : (Eaux + les 1ères celles de l’enfant) -> souffrance du bébé
Est-il encore possible d’emmener la patiente à l’hôpital ?
La patiente ressent-elle le besoin de pousser ?
La patiente ressent-elle l’envie d’aller à selles ?
La tête es-elle visible à la vulve ?
 Accouchement imminent :






Appeler SMUR
Préparer l’aspiration
Ne PAS CHARGER dans l’ambulance
Mettre la patiente dans une position confortable pour elle.
Préparer l’arrivée du SMUR
Se tenir prêt pour faire l’accouchement
 Accouchement non imminent :


PLS gauche
Mettre la patiente dans le sens inverse sur le brancard (pour plus de
facilités pour vérifier pendant le trajet

 Que fait le SMUR ? :






Manœuvres de l’accouchement
Cordon pas autour du cou ?
Bébé sorti : Clamper le cordon (X2) (Couper le cordon si on éloigne le
bébé du corps)
Accueil du nouveau-né : éviter qu’il se refroidisse, lui faire une
aspiration si nécessaire
Délivrance
Accompagnement de la maman
 Si le SMUR n’est pas là :






Soutenir la tête du bébé lors de sa sortie sans appuyer sur son crâne
Faire attention à ce que le bébé ne glisse pas
Clamper le cordon
Coucher le bébé sur le ventre de sa maman
Eviter qu’il ne se refroidisse
S’il ne pleure pas ou semble dormir :
45







Le stimuler par des petites tapes sur la plante du pied
Si toujours pas de réaction : couper le cordon (CLAMPÉ) et ABC…
Un bébé sort mauve : normal !
Ne jamais tirer sur le cordon
Laisser faire naturellement
Recueillir le placenta dans un bassin réniforme (pour l’hôpital)
Estimer la perte sanguine (-> ! Choc hypovolémique !) (Mettre dans un
sac poubelle)
 Manœuvres de l’accouchement :







Lorsque la tête sort, soutenir le bas du périnée
Retenir la tête de l’autre main
Tête sortie : STOP ! Regarder où est le cordon (sentie avec le doigt si
cordon pas autour du cou)
Passer le cordon au dessus de la tête si autour du cou
Clamper et couper
Si les épaules restent coincée, essayer d’aller les chercher
Soutenir le corps en tenant la tête vers le haut

! ATTENTION ! : Vernix : Liquide gluant autour du bébé
 Problèmes :
 Problème circulaire (Procidence du cordon) :
Bout du cordon qui passe
Traitement :
-
Coucher la maman sur le flanc gauche si possible
O2 10-15l masque récupérateur
Position de trendelembourg (bassin supérieur aux épaules)
Éviter la compression du cordon et refouler la présentation
URGENCSE VITALE : En accord avec le SMUR, arriver le plus rapidement à
l’hôpital.
Tranquilliser la maman, la faire respirer calmement et lui interdire de pousser
Si pas de SMUR :
Pousser et retenir le fœtus dans le corps de la maman
Lui interdire de pousser
Prévenir le 100 de procidence RDV avec SMUR ou Direct hôpital ?
 Présentation par le siège :
Traitement :
-
Ne jamais tirer par les membres
46
-
O2
Coucher sur le flanc gauche
Ne JAMAIS TOUCHER !
Transport urgent avec accord du SMUR
Si la tête est coincée, tirer par le menton
 Hémorragie :
Traitement :
-
Pas de compressions
SMUR
O2 10 – 15L
Coucher sur flanc gauche
Transport rapide vers l’hôpital
Hémorragie massive : Urgence vitale
 Eclampsie :
-
Convulsions de la grossesse
Oedème des membres inférieurs
Symptômes :
-
Convulsions
Hypertension artérielle
Traitement :
-
O2 100%
SMUR
Traiter comme une épilepsie
47
16 : Les lois de l’AMU.




Loi du 8 juillet 1964
A.R. du 2 avril 1965 (Modalité d’organisation de l’aide médicale urgente)
A.R. du 27 avril 1998 (Soins Urgents spécialisés)
A.R. du 10 août 1998 (S.M.U.R.)
Mission de service publique
Intérêt général > Intérêt particulier
Égalité
Disponibilité, rapidité, flexibilité
Réponse adaptée au besoin
Centrale 100 (Gestion)
 Loi du 8 juillet 1964 :
-
Définition 1 centre 100 par Province
Moyens (quota de médecin, SMUR, …)
Pouvoir de réquisition par le centre 100
Structure d’accueil (Nombre de lit, entrée…)
Sanctions si désobéissance
Mode de financement
COMPÉTENCE FÉDÉRALE
 A.R. du 22 février 1998 :
-
Extension « Tout temps tout lieu »
Intégration des S.M.U.R.
Adéquation des hôpitaux (+ adapté ET + proche)
Reste toujours une COMPÉTENCE FÉDÉRALE
=> Dispensation des soins immédiats avec des secours appropriés à toute personne à la suite
d’accidents, maladies ou complications….
 A.R. du 27 avril 1998 (S.U.S.):
1°) Préserver et restaurer les fonctions vitales
2°) Prise en charge de toute personne qui requiert des soins immédiats
C.O.A.M.U. :
48
Un par province composé de représentant (ex : 1 représentant d’un même service
d’ambulance, d’un groupe de médecin de traitant (/garde), …)
Rôle :
-
superviser l’A.M.U.
Fonction des ambulanciers
Mise en organisation des plans catastrophes
Interventions S.M.U.R.
Spécificités
Délimitation des secteurs
DÉONTOLOGIE MÉDICALE ET PARAMÉDICALE
Code (Droit) pénal :
- Représente la société belge
- Détermine les infractions
- Punit les infractions (amendes légères et emprisonnement)
Code (Droit) civil :
- Peut être utilisé par un individu qui veut entraîner un autre en justice
- Ne punit pas
- MAIS oblige à verser dommages et intérêts
Déontologie médicale:
Science des devoirs
- Peut exclure de la profession

Respect de la liberté : si le patient ne souhaite pas être chargé, lui faire signer
la décharge devant témoin. Si véritable danger pour lui, demander au 100 pour
que la police oblige le patient à monter.

Respect de la vie : Tout patient a le droit de vivre et doit être considéré comme
un Humain

Respect de la personne : Ne pas rentrer chez les gens. (Si on n’est pas inviter,
faire un choix entre assistance à personne en danger (si pas de danger pour
nous car notre sécurité est prioritaire) et ne pas rentrer chez les gens
Secret professionnel :
- est punissable par le code pénal
- est punissable par la déontologie médicale
49
 NE RIEN DIRE : De ce qui a été vu, dit ou entendu dans le cadre de l’activité
professionnelle.
 On peut partager :
 Infirmier - médecin : qui prend en charge le patient (bilans, …)
 Procureur du roi
 Police Judiciaire (≠ police fédérale ou locale) : Pour ce qui les concerne (à
moi de juger)

On doit parler :
 Si un mineur d’âge ou une personne ‘réduite’ (Handicapé, séquestré,
lié,…) à la police, protection de la jeunesse, l’assistance sociale…
ATTENTION : Ne pas parler si avoue meurtre car pas de danger immédiat.
Si accident de voiture, par exemple ne jamais faire part
d’impression ou constatation (ex : a bu…)
Un patient est décédé si : (4 cas de figure)
-
carbonisé
état de putréfaction
décapité net
déclaration du médecin
!! NE JAMAIS CHARGER UN PATIENT DÉCÉDÉ EN AMBULANCE !!
Prévenir le 100 qui envoie les pompes funèbres ou la police
50
17 : Le patient agité et le PTSD.
Il y a deux sortes de patients agités :
- l’agité compréhensible : celui-ci a un motif (ex. le différent familiale), il faut essayer de
calmer et de dialoguer.
- l’agité incompréhensible : aucune cause d’agitation apparente (la famille ne comprend
pas).
Par intoxication :
- Alcool (voir les bouteilles sur la table)
- Cocaïne mydriase
- Médicament (amphétamine) mydriase, il faut questionner la
famille, voir l’environnement et chercher les médicaments.
- Le diabétique en hypoglycémie, confirmation par glucomètre
- Neurologique le trauma ou l’AVC et ils auront une anisocorie
- Le délire psychiatrique qui lui aura des propos inadapté (ex. je
suis le roi d’Espagne).
- Le poste traumatique (le PTSD = syndrome de stress poste traumatique)
Est un stress d’une catastrophe vécue ou qui aurait du être vécue Cela arrive au
victime de catastrophe, au victime potentiel (ex. celui qui aurait du être présent) et au
sauveteur.
Deux types : microsociale = vécu de façon individuel
Macro social = vécu de façon collective
Quelques réactions de stress à court terme.
- Physique : nausées, tremblement, sensation d’ébriété
- Psychique : confusion, troubles de la concentration, troubles du sommeil, troubles de
l’appétit
Conséquences de stress à long terme :
-
Physique :
 Céphalées
 Insomnies
 Troubles gastro-intestinaux
 Douleurs dorsales
 Sensation de fatigue permanente
-
Psychique :
 Insatisfaction
 Agressivité
 Troubles de la concentration
 Altération de l’appétit
51





-
Boulimie
Perte de mémoire
Diminution de la motivation
Exacerbé au travail
….
Les modifications des habitudes de vie
 Divorce
 Abandon des activités de temps libre et de détente
 Consommation excessive de tabac, de café, de drogue
 Retrait par rapport au service et au collègue
 Absentéisme anormal pour cause de maladie
Attitude a évité :
-
Un style autoritaire (« reprends-toi, ce n’est rien,… »)
Une condamnation (« tu aurais dû suivre les directives,… »)
Un discours moralisateur (« nous ne faisions que notre travail.. »)
La considération de quelqu’un comme un malade
Une minimalisation des faits et des sentiments.
52
18 : AVC et convulsion
AVC. Accident vasculaire cérébrale.
Deux types.
- Ischémique (thrombus masse sanguine coagulée produisant une thrombose)
- Hémorragique (ex. rupture d’anévrisme)
Symptôme.
- altération de l’état de conscience → coma
- hémiplégie
- Anisocorie (attention à l’œil de verre)
- aphasie (perte de la parole)
- céphalée
Prise de charge.
- O2 à 100 %
- PLS si inconscient
- semi assis pour diminuer la pression à la tête (30°)
- SMUR si inconscient
Convulsions.
Mouvements saccadés et rythmé
Symptôme.
- perte de connaissance
- cyanose à cause de la contracture musculaire
- tonique (tonus musculaire, tendu)
- morsure de langue et perte d’urine
- après convulsion
coma
A l’arrivée sur les lieux dégager l’entourage pour éviter qu’il se blesse et une fois la crise
terminée le placer en PLS.
Les causes.
- hyperthermie (augmentation de la température)
- hypoglycémie
- sevrage alcoolique
- anoxie (absence d’oxygène)
- intoxication (drogue : cocaïne)
- ischémie (manque de sang)
- épilepsie
53
19 : Le DEA
Le DEA. Défibrillateur externe automatique
Le cœur à une fonction mécanique = pouls
Une fonction électrique = électrocardiogramme
La partie électrique.
Le nœud sinusal (sino atrial) est un générateur d’électricité qui le transmet au
« condensateur « le nœud auriculo ventriculaire (atrio ventriculaire) qui le propage à
tout le bas du cœur par le faisceau de HIS
Les électrocardiogrammes.
- La tachycardie ventriculaire
54
On peut Défibriller
SI ABSENCE DE POULS (Si supérieur à 180 /min tachycardie
ventriculaire)
Compatible avec la vie si pouls inférieur à 180/min
- L’asystolie
Etat de mort apparente (inconscient, pas de respiration, pas de
pouls)
Absence de contraction (activité mécanique)
Absence d’onde à l’électro cardiogramme (activité électrique)
- La dissociation électromécanique (Electrocardiogramme normal
mais pas de pouls)
=> On ne défibrille pas
R
P
T
S
ECG normal avec pouls et rythme sinusal
P : propulsion électrique dans l’oreillette
QRS : propulsion électrique dans les ventricules
T : onde de repolarisation
55
Mais si Absence de pouls  dissociation électromagnétique ou
rythme électrique sans pouls
- La fibrillation ventriculaire (on DOIT Défibriller)
Le défibrillateur envoie un choc électrique externe pour faire taire
les rythmes parasites.
Il peut-être utilisé uniquement :
-Chez un patient en état de « mort apparente »
-De plus de 1an.
Par temps de pluie
=> oui.
MAIS celui-ci ne sera pas utilisé dans l’eau.
56
20 : Examen pratique aide au médecin.
1. Monitoring cardiaque + défibrillateur manuel
-
Citer les trois fonctions de l’appareil
Défibrillation, scopie, enregistrement ECG
Connaître les réglages (Sur palettes ext, monito, défibrilation, pace….)
Allumer et éteindre l’appareil
Poser les électrodes et raccorder le câble
Imprimer un tracé
Comprendre une alarme
Citer la séquence d’une pratique de la défibrillation manuelle : Sélection des
joules, prise en charge, position des palettes, administration du choc et
précautions de sécurité.
2. Testeur de CO
-
Allumer l’appareil
Laisser 30s faire son check-up (il faut retirer ou ajouter la valeur du calibrage)
Connecter l’embout plastique
Connecter l’embout jetable (carton)
Placer le commutateur sur % HbCO
Comprendre la différence entre ppm et % HbCO
Faire prendre une grande inspiration + apnée 15s
Aider le patient à positionner les lèvres autour de l’embout de manière étanche
Faire souffler (expiration prolongée)
Lecture après 15s (Intox aigue : 5%, 10% chez le fumeur)
57
3. Intubation
-
-
-
Mettre à disposition tout le matériel
 Aspiration + sonde
 Bouteille d’O²
 Ballon aoto remplisseur + raccord O²
 Filtre
 Masque
 Canule de Guedel
 Laryngoscope + lame
 Tube endotrachéal
 Lubrifiant
 Mandrin (guide rigide)
 Pince de magill
 Seringue de 10cc
 Système de fixation
Tester le laryngoscope
Tester le TET (tube endotrachéal) et le reposer dans l’emballage.
Lubrifier le TET sans projection sur le sol
Présenter correctement le laryngoscope + TET pour le médecin
Effectuer la manœuvre de Sellick (Trois doigts sur la pomme d’Adam pour
écraser l’œsophage et faire descendre la trachée) et ne l’arrêter q’une fois le
ballonnet gonflé.
Gonfler le ballonnet (comprendre le rôle du témoin)
Préparer le stéthoscope et comprendre la méthode de vérification
Vérifier la graduation et maintenir la sonde pendant la vérification
Fixer la sonde
Placer la canule de Guedel
4. Respirateur
-
Connecter le respirateur à la bouteille d’O² (prise 3 bars)
Ouvrir la bouteille pour le fonctionnement du respirateur
Allumer et éteindre l’appareil
Connaître les boutons : FIO², volume (8 à 10 l/m), fréquence (12 à 15
insufflations/min)
Comprendre et régler la valve de surpression (ne peut pas dépasser 40)
Comprendre les alarmes : pression basse, haute, inspiration spontanée.
Attention, un respirateur consomme 2l d’O² pour son propre fonctionnement.
5. Glucomètre
-
Allumer l’appareil
Vérification tigettes ( code et péremption)
Connecter la tigette
Monter la lancette sur le stylo piqueur
Préparer le piqueur (mettre le ressort sous tension)
Ne pas utiliser de désinfectant (alcool)
Positionner le piqueur sur le bord latéral de la troisième phalange
58
-
Piquer
Prélever la quantité de sang nécessaire
Mettre une compresse sur la plaie
Comprendre le résultat ( Hypoglycémie en dessous de 60)
6. Tensiomètre
-
Mettre correctement le brassard
Fermer la roulette du manomètre
Gonfler le brassard
Connaître les normes de tension artérielle
Dégonfler le brassard et prendre la tension au stéthoscope et au pouls
Comprendre minima et maxima
7. Préparation de médicaments
-
Vérifier le produit, la concentration, la date de péremption, l’intégrité de
l’emballage
Choisir la seringue et l’aiguille appropriée
Ouvrir l’emballage de la seringue et de l’aiguille
Effectuer un raccord stérile
Aspirer le liquide
Effectuer le vide d’air
Marquer la seringue ( étiquette ou coller l’ampoule sur seringue)
Conserver la seringue montée stérile
8. Perfusion
-
-
Mettre à disposition tout le matériel :
 Gants
 Garrot
 Compresses
 Désinfectant
 Cathéter
 Éventuellement raccord pour prise de sang et les tubes
 Système de fixation (sparadrap ou tégaderme)
 Trousse à perfusion
 Prolongateur avec robinet
Vérifier le produit demandé, la date de péremption, l’aspect du produit,
l’intégrité de l’emballage
Ouvrir proprement les emballages (perf, trousse, prolongateur, robinet)
Fermer la roulette de débit de la trousse
Raccorder correctement et stérilement la trousse à la perfusion
Connecter le prolongateur avec robinet
Remplir la chambre témoin de la trousse au 1/3
Purger le circuit sans enlever le bouchon
Aider à la fixation
Éliminer le matériel piquant dans un container à aiguilles.
59
L’OXYGENE
 Oxygène
PV = poids bouteille vide
PE = pression d’essai en usine
V= volume intérieur (litre eau)
Règles de sécurité PS = pression de service (200 bars)
-QUANTITÉ
D’OXYGENE DISPONIBLE
Q
QU
UA
AN
NT
TIIT
TE
EO
OX
XY
YG
GE
EN
NE
ED
DIISSPPO
ON
NIIB
BL
LE
E == V
VO
OL
LU
UM
ME
E ((L
LIIT
TR
RE
E)) X
X PPR
RE
ESSSSIIO
ON
N ((B
BA
AR
RSS))
EX : volume= 10 litre
Pression= 100 bars
VOLUME O2 = 10L X 100 Ba = 1000 litres
AUTONOMIE D UNE BOUTEILLE D’OXYGENE





P = pression au manomètre  bars
V = volume de la bouteille  litres
D = débit demandé (O2 réllement administré)  litres / minutes = L/min)
T = temps (autonomie)  minutes
Q = quantité oxygène dans la bouteille  litres
!!!! moins 10 % = sécurité
T
T == V
VO
OL
LU
UM
ME
EB
BO
OU
UT
TE
EIIL
LL
LE
EX
X PPR
RE
ESSSSIIO
ON
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TR
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E))
D
DE
EB
BIIT
T ((L
L//M
MIIN
N))
T
T== V
VX
X PP -- 1100%
%D
DE
E SSÉ
ÉC
CU
UR
RIIT
TÉ
É
D
D
EEx : V = 6 litres
P= 100 bars
D= 10 L/min
T= 6 X 100 = 60 min – 10% = 54 mi
10
Q= 6 L X 100 Ba = 600 litres O2
Les bouteilles d’oxygène sont reconnaissables à leur ogive BLANCHE ainsi qu’au
marquage rouge sur fond blanc « O2 » (pour oxygène) et un « M » (pour médical)
60
Règles de sécurité
-
-
-
Ouvrir lentement le robinet de conservation et s’assurer que personne ne
Soit en face.
Effectuer une purge rapide avant le montage du détendeur (agréé).
En fin d’utilisation, faire chuter la pression dans le circuit.
Ne mettre aucun produit gras en contact avec les bouteilles. Ne jamais
Manipuler le manodétendeur avec les mains grasses. Ne jamais graisser
ou lubrifier un détendeur.
Ne jamais placer une bouteille près d’une flamme.
Ne pas exposer une bouteille à une chaleur excessive (augmentation de la
Pression interne).
En cas de fuite, éviter les remises en pression successives.
Ne jamais changer de joint soi-même.
Faire procéder aux révisions périodiques selon les prescriptions du
fabricant et par un atelier agrée par lui.
Au moindre doute, après fuite ou choc notamment, procéder au retrait du
matériel et le faire contrôler.
Ne jamais utiliser d’outil pour démonter un manodétendeur sur une
bouteille (risque d’étincelles), ne jamais forcer pour monter ou manœuvrer
un manodétendeur (risque de détérioration du mécanisme).
Si à l’ouverture de la bouteille un bruit inhabituel apparaît en s’amplifiant,
fermer aussitôt la source d’oxygène et s’éloigner.
Toujours bien fixer les bouteilles pour prévenir toute chute. Tout matériel
(bouteille ou manodétendeur) ayant subi un choc doit être considéré comme suspect et envoyé
en révision.
61

20 questions théorie médecin

Transcription

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