autocertification du statut d`une entité

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BMO Société d’assurance-vie
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1-877-742-5244 • 416-596-4143 Téléc.
AUTOCERTIFICATION DU STATUT D’UNE ENTITÉ
Les renseignements recueillis dans cette formule serviront à assurer la conformité aux exigences fiscales réglementaires canadiennes, comme
prescrit par l'Agence du revenu du Canada (ARC). Pour obtenir davantage d'information sur cette certification, veuillez consulter votre conseiller
financier ou fiscal.
No de police (le cas échéant)
INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LA FORMULE
La présente formule doit être remplie dans les cas suivants :
A) Polices d'assurance vie universelle, polices d’assurance vie entière classiques, rentes immédiates à prime unique (non enregistrées) ou fonds
d’investissement garanti (non enregistrés).
B) Demande de modification à une police existante d'assurance vie universelle, à une police d’assurance vie entière classique, à des rentes
immédiates à prime unique (non enregistrées) ou à des fonds d’investissement garanti (non enregistrés).
• La présente formule doit être remplie et signée lors d'une demande de modification à une police existante, notamment :
o Changement de propriété;
o Changement d'adresse pour une adresse aux États-Unis;
o Transformation d’une temporaire en police d'assurance vie universelle ou en police d’assurance vie entière classique.
C) Règlement des bénéficiaires d'une assurance vie universelle, d'une assurance vie entière classique, de rente immédiate à prime unique
(non enregistrée) et de fonds d’investissement garanti (non enregistré) en cas de décès.
Remplie par :
Entité titulaire de la police
Demandeur (bénéficiaire)
Section A – Renseignements sur la police
Nom du titulaire de la police ou du demandeur (bénéficiaire)
Section B – Statut de l'entité
I)
Entité américaine désignée
L'entité est-elle constituée ou organisée au Canada?
Oui
Non
Si la réponse est OUI, veuillez passer à la section II. Si la réponse est NON, indiquez s'il s'agit d'une entité américaine désignée OU d'une
autre entité américaine.
Entité américaine désignée (Entité organisée ou constituée aux États-Unis, autre que celles qui sont énumérées à la rubrique « Autre
entité américaine » ci-dessous).
Veuillez indiquer votre numéro d’identification fiscal (NIF) :
Autre entité américaine (Entité qui n'est pas une entité américaine désignée et comprenant les sociétés américaines cotées en
bourse; le gouvernement des États-Unis; et les organismes exonérés d'impôt aux États-Unis).
II) Institution financière étrangère (autre qu'américaine) - IFE
L'entité est-elle une institution financière (IF)?
Oui
Non
Si la réponse est NON, passez à la section III. Si la réponse est OUI, veuillez préciser ci-dessous de quel type d'IF il s'agit.
Institution financière dotée d'un numéro d’identification d’intermédiaire mondial (GIIN) valide
Indiquez le GIIN :
Institution financière non participante
Autre (p. ex., institution financière réputée conforme enregistrée ou certifiée, institution financière non déclarante)
Veuillez préciser de quel type il s'agit :
Marque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence.
MD
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Section B – Statut de l'entité
III) Entité étrangère (non américaine) non financière - EENF
L'entité est-elle une EENF active?
Oui
Non
Si la réponse est OUI, veuillez remplir la section D.
Est considéré comme une EENF active :
a) une entité dont l'activité commerciale ou l'exploitation est active – plus de 50 % des revenus bruts sont générés par les activités
commerciales et l'exploitation ET plus de 50 % de l'actif sert à générer des revenus;
b) un organisme de bienfaisance enregistré OU une association, une entente ou un club canadien exploité exclusivement à des fins culturelles,
sportives ou éducatives;
c) une société dont les titres sont régulièrement négociés en bourse sur un marché de valeurs établi;
d) un gouvernement ou une organization internationale
L'entité est-elle une EENF passive ?
Oui
Non
Une EENF passive est une entité qui n'est ni une institution financière ni une EENF active.
L'entité est-elle contrôlée par des personnes américaines ?
Oui
Non
Si vous avez répondu OUI à la question précédente, veuillez remplir la section C pour chacune de ces personnes. Si la réponse est NON,
remplissez la section D.
Section C – Personnes des États-Unis qui détiennent le contrôle (à remplir s'il s'agit d'une EENF passive dont le contrôle
est détenu par une personne des États-Unis)
En vous servant de l'information sur les personnes des États-Unis détenant le contrôle qui a été fournie en vertu de la
réglementation sur la lutte contre le blanchiment d'argent, remplissez la section ci-dessous pour chacune de ces personnes.
I)
Fiducies formelles – Veuillez indiquer les renseignements concernant chacun des fiduciaires, bénéficiaires ou constituants.
II)
Pour tout autre type d'EENF passive – Un résident ou un citoyen des États-Unis détient-il ou contrôle-t-il, directement ou indirectement,
25 % ou plus de l'entité titulaire de cette police?
Si la réponse est OUI, indiquez ci-dessous les renseignements concernant chacune de ces personnes.
Si la réponse est NON, passez à la section D.
Indiquez votre rôle au sein de l'entité :
Propriétaire ou personne qui en détient le contrôle
Prénom
Nom
Adresse résidentielle
Ville
Fiduciaire
Bénéficiaire
Province
Constituant
Code Postal
Êtes-vous résident ou citoyen des États-Unis dans le régime fiscal américain?
Non
Si oui, veuillez indiquer votre numéro de sécurité sociale ou votre numéro d’identification fiscal (NIF) :
Indiquez votre rôle au sein de l'entité :
Propriétaire ou personne qui en détient le contrôle
Prénom
Nom
Adresse résidentielle
Ville
Fiduciaire
Bénéficiaire
Province
Constituant
Code Postal
Êtes-vous résident ou citoyen des États-Unis dans le régime fiscal américain?
Non
Si oui, veuillez indiquer votre numéro de sécurité sociale ou votre numéro d’identification fiscal (NIF) :
Indiquez votre rôle au sein de l'entité :
Propriétaire ou personne qui en détient le contrôle
Prénom
Nom
Adresse résidentielle
Ville
Fiduciaire
Bénéficiaire
Province
Constituant
Code Postal
Êtes-vous résident ou citoyen des États-Unis dans le régime fiscal américain?
Non
Si oui, veuillez indiquer votre numéro de sécurité sociale ou votre numéro d’identification fiscal (NIF) :
Indiquez votre rôle au sein de l'entité :
Propriétaire ou personne qui en détient le contrôle
Prénom
Nom
Adresse résidentielle
Ville
Fiduciaire
Bénéficiaire
Province
Constituant
Code Postal
Êtes-vous résident ou citoyen des États-Unis dans le régime fiscal américain?
Non
Si oui, veuillez indiquer votre numéro de sécurité sociale ou votre numéro d’identification fiscal (NIF) :
Marque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence.
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Section D – Signatures
• J'atteste que les renseignements donnés dans la présente formule sont exacts et complets, et j'accepte que ces renseignements ainsi que
l'information concernant ma ou mes polices à BMO Société d’assurance-vie (BMO Assurance) soient communiqués à l'Agence du revenu
du Canada.
• J'accepte également d'aviser BMO Société d’assurance-vie (BMO Assurance) de tout changement dans ma situation qui pourrait fausser les
renseignements contenus dans la présente formule, et de remplir une formule d'autocertification avec l'information mise à jour.
Date (jj/mmm/aaaa)
Signature du titulaire de la police et titre (le cas échéant)
jj/mmm/aaaa
X
Date (jj/mmm/aaaa)
Signature du demandeur (bénéficiaire)
jj/mmm/aaaa
X
Dans la présente formule :
« Entité » s'entend d'une personne morale ou d'une structure juridique comme une société par actions, une fiducie, une société de personnes,
une association ou une autre organisation. Aux fins de cette certification, l'entreprise individuelle et la fiducie orale ou informelle sont considérées
comme une personne et non comme une entité.
« entité américaine désignée » s'entend d'une entité qui est organisée ou constituée aux États-Unis, autre que celles qui sont énumérées à la
rubrique « Autre entité américaine ».
« entité étrangère non financière passive (EENF passive) » est une entité qui ne mène pas d'activités commerciales importantes dans le but de
produire un bien ou d'offrir un service.
« entité étrangère non financière active (EENF active) » est une entité dont l'activité commerciale ou l'exploitation est active. Par exemple :
• Société publique dont les titres sont régulièrement négociés en bourse sur un marché de valeurs mobilières établi;
• Entité liée à une société publique comme décrite ci-dessus;
• Organisme de bienfaisance enregistré;
• Gouvernement qui exerce des fonctions à caractère public;
• Entité en démarrage qui investit dans des actifs avec l'intention d'exploiter une entreprise (autre qu'une entreprise de placements ou de gestion
de placements).
« Institution financière étrangère (IFE) » est une entité qui n'est pas considérée comme une institution financière des États-Unis et qui respecte
certains critères définis dans les directives de l'ARC.
Une « entité étrangère non financière passive (EENF passive) » est habituellement une entité qui ne mène pas d'activités commerciales
importantes dans le but de produire un bien ou d'offrir un service. Autrement dit, il ne s'agit NI d'une institution financière NI d'une EENF active.
Les termes « personnes qui détiennent le contrôle » (personnes physiques exerçant le contrôle de l'entité) et « participation majoritaire (%) » sont
définis dans la réglementation sur la lutte contre le blanchiment d'argent.
« Institution financière non déclarante » est une entité qui respecte les critères définis dans les directives de l'ARC.
« Institution financière non participante » est une institution financière canadienne qui est considérée comme non conforme par l'ARC.
Pour obtenir davantage de renseignements au sujet des définitions et des différents types d'« institutions financières », d'« entités américaines
désignées », d'« EENF actives » ou d'« EENF passives », consultez votre conseiller juridique ou fiscal ou visitez le site de l'ARC au
www.cra-arc.gc.ca/tx/nnrsdnts/nhncdrprtng/menu-fra.html OU le ministère des Finances au www.fin.gc.ca/treaties-conventions/pdf/FATCA-fra.pdf.
Marque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence.
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