Formulaire d`identification et de détermination de l`existence d`un tiers

500-5000, rue Yonge
Toronto (Ontario) M2N 7J8
Téléphone : 1-800-846-5970
Télécopieur : 1-800-661-7296
Formulaire d’identification et de
détermination de l’existence d’un tiers
Nom du proposant Nº de police ou de compte (le cas échéant) La Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes comporte des exigences en matière de
vérification de l’identité des clients, qui doit reposer sur certains documents. De plus, la loi exige que l’existence de tiers, le cas échéant,
soit établie et documentée. Veuillez consigner les renseignements requis ci-dessous.
1 Vérification de l’identité
Veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous sur la ou les personnes présentant une proposition pour leur propre
compte ou pour le compte d’une entité (p. ex. : une entreprise, une société de personnes ou une fiducie).
NOM
DATE DE NAISSANCE
PROFESSION
TYPE DE DOCUMENT
Nº DU DOCUMENT
AUTORITÉ ÉMETTRICE
Les documents admissibles sont l’original valide du passeport, du certificat de naissance, du permis de conduire ainsi que tout
document faisant état de la citoyenneté canadienne, de la majorité ou de l’appartenance aux Forces canadiennes.
a)Ne remplir que pour les régimes de rente non enregistrés ou les contrats d’assurance avec valeur de rachat (police d’assurance
vie universelle, par exemple).
Êtes-vous un(e) résident(e) des États-Unis aux fins de l’impôt sur le revenu (y compris un(e) citoyen(ne) des États-Unis)?
Oui Non
Dans l’affirmative, veuillez fournir un numéro d’identification de contribuable des États-Unis (TIN) : Signature du propriétaire : Date :
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2 Détermination de l’existence d’un tiers
Vous devez prendre des mesures raisonnables en vue de déterminer si le propriétaire agit pour le compte d’un tiers.
Lorsque j’ai demandé à la personne ayant présenté la proposition si le ou les propriétaires agissaient pour le compte d’un tiers,
cette personne a répondu : Oui Non Dans l’affirmative, veuillez recueillir les renseignements suivants sur le tiers.
Nom du tiers : Lien de parenté du tiers avec le propriétaire : Adresse du tiers : Date de naissance du tiers :
Si le tiers est une personne morale ou une autre entité, nº d’enregistrement : Lieu de délivrance du numéro d’enregistrement si l’entité est une personne morale : Profession ou activité principale du tiers : Je ne parviens pas à déterminer si le propriétaire agit pour le compte d’un tiers, mais j’ai des motifs raisonnables de soupçonner
qu’il en est ainsi.
Motifs : 3 Attestation de vérification et renseignements sur le conseiller
Je ou nous, soussignés, avons vérifié l’identité de la ou des personnes ayant soumis une proposition en nous reportant aux
documents originaux non échus. Nous confirmons que les renseignements consignés furent retranscrits correctement et nous
déclarons avoir pris les mesures raisonnables pour déterminer si le ou les propriétaires agissent pour le compte d’un tiers.
Code de courtier/AG Code de représentant/conseiller Nom du conseiller
Signature du conseiller
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Date :
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