bulletin d`affiliation du salarie

Convention Collective Nationale des Régies de Quartiers et de Territoire
Régime Frais de Santé
BULLETIN D’ADHESION
INFORMATIONS RELATIVES A LA REGIE
RAISON SOCIALE
Nom de la régie : ________________________________________________________________________________________
Adresse du siège social : __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Adresse de correspondance (si différente du siège social) : _____________________________________________________________
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Forme juridique : ________________________
N° de SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _
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CORRESPONDANT DE LA REGIE
M. / Mme : __________________________________
Téléphone :
_ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _
Fonction : _____________________________________________
E-mail : __________________________ @ ___________________
PERSONNEL CONCERNE - COTISATIONS
 Ensemble des salariés ayant au moins trois mois d’ancienneté dans la branche.
 Salarié relevant du Régime Général
1,33% PMSS*
*PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale – Valeur 2014 = 3 129 €
 Salarié relevant du Régime Alsace
0,79% PMSS*
Moselle
 Participation patronale minimum : 50 %.
Formalités
La présente demande d’adhésion doit être retournée auprès de votre Mutuelle à l’adresse suivante :
accompagnée des bulletins individuels d’affiliation renseignés par chaque salarié.
Nous vous adresserons :
- Dès réception de ces documents : votre certificat d’adhésion,
- Au retour du contrat signé : les notices d’information destinées à vos salariés.
REGIME CONVENTIONNEL OBLIGATOIRE SOUSCRIT PAR LA REGIE
Je soussigné, Mme / M. _____________________________________________, agissant en qualité de _____________________, ayant
pouvoir d’engager la régie, certifie l’exactitude des renseignements et atteste par le présent bulletin souscrire au régime Frais de santé
instauré par l’avenant n°2 à la CCN des Régies de Quartier et de Territoire.
Date d’effet souhaitée : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Fait à ____________________________________________
Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature
Cachet de la régie
« Je reconnais avoir reçu le descriptif des garanties du régime conventionnel »
Votre mutuelle met en œuvre un traitement de données à caractère personnel afin de gérer votre contrat. Les données collectées sont indispensables à cet effet. Elles pourront être
utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et le cas échéant de lutte contre le blanchiment. Vous disposez d'un droit d'interrogation, d'accès, de rectification et d'opposition pour
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 Je m'oppose à recevoir vos offres commerciales.
Mutuelles coassureurs des garanties, soumises aux dispositions du livre II
du Code de la Mutualité :
Adréa Mutuelle. Siège social : 104 avenue Maréchal de Saxe - 69003 Lyon. Siren 311 799 878
Apréva. Siège social. 20 boulevard Denis Papin - 59012 Lille. Siren 775 627 391
Mutuelle Chorum. Siège social : 56-60 rue Nationale - 75013 Paris. Siren 784 621 419
Eovi-MCD Mutuelle. Siège social : 44 rue Copernic - 75016 Paris. Siren 317 442 176
Harmonie Mutuelle. Siège social : 143 rue Blomet - 75015 Paris. Siren 538 518 473
Mutuelle Ociane. Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc - 33000 Bordeaux. Siren 434 243 085
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