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BULLETIN DE RENSEIGNEMENTS ATTENTION ! ! ! A REMPLIR UNIQUEMENT EN CARACTERES D’IMPRIMERIE A REMPLIR PAR LA DIRECTION. NIVEAU : 1re DATE DU RENDEZ-VOUS : ……………………………………………………………………………………….. RENDEZ-VOUS AVEC : …………………………………………………………………………………………………………………………………… RENSEIGNEMENTS A COMPLETER D’APRES L’EXTRAIT D’ACTE DE NAISSANCE DE L’ELEVE. NOM : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PRENOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. SEXE : FÉMININ / MASCULIN (barrer la mention inutile) DATE DE NAISSANCE : ……………………………………………………………………………………………. LIEU DE NAISSANCE : (PAYS : ………………………………………………………………………. ) VILLE : ………………….…………………………………………………………………….. (si Bruxelles, indiquer la commune) NATIONALITE : ………………………………………………………………………………………………………………… CARTE D’IDENTITE N° …………………………………………………………………………………………. DATE LIMITE VALIDITE : ………………………………………………………. NUMERO REGISTRE NATIONAL ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ADRESSE DE LA CARTE D’IDENTITE DE L’ELEVE : ……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..………… CODE POSTAL …………………………..……………………………… COMMUNE GSM élève : ……………………………………..…….…………………… N° ………………………….…… BTE ……………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… @ élève : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… L’ELEVE A-T-IL UN/E (DES) FRERE(S) ET/OU SŒUR(S) A SAINT-ANDRE SECONDAIRE ? SI OUI ; NOM PRENOM CLASSE Avenue de l’Hippodrome, 180 B-1050 Bruxelles Téléphone : 02 648 62 88 Fax : 02 649 98 27 Courriel : [email protected] Version du 26/03/2013 14:18 ENSEIGNEMENT CATHOLIQUE SECONDAIRE GÉNÉRAL MIXTE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS. PERE NOM : ………………………….……………………………………………………………………………………………….. PRENOM : ……………………………………………………………………… Etat civil :……………………………………………………………………….... Nationalité : ……………………………………………………………… PROFESSION : employé ouvrier indépendant dans le secteur : DOMICILE LEGAL : Tél. domicile : …………………………………………………………….………………………………………..……. Tél. bureau : ………………………………………………………………………………………………………………… gsm : ………………………….…………………………………………………………………………………………………………… e-mail : …….…………….…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….……………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… code postal MERE NOM de jeune fille : ………..…………………………….. commune ……………………………………………………………….…………………………………….. .……………………………………………………………………………………………….. Etat civil :……………………………………………………………………….... Nationalité : PROFESSION : employée ouvrière indépendante dans le secteur : DOMICILE LEGAL : PRENOM : ………………………………………………… ……………………………………………………………… Tél. domicile : …………………………………………………………….………………………………………..……. Tél. bureau : ………………………………………………………………………………………………………………… gsm : ………………………….…………………………………………………………………………………………………………… e-mail : …….…………….…………………………………………………………………………………………………………… …………………………….…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….……………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… code postal n°………………………………bte………………………. ………..…………………………….. n°………………………………bte………………………. commune ……………………………………………………………….…………………………………….. TUTEUR (si différent de père et/ou mère) NOM : ………………………….……………………………………………………………………………………………….. Etat civil :……………………………………………………………………….... Nationalité : PROFESSION : employé ouvrier indépendant dans le secteur : DOMICILE LEGAL : PRENOM : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… Tél. domicile : …………………………………………………………….………………………………………..……. Tél. bureau : ………………………………………………………………………………………………………………… gsm : ………………………….…………………………………………………………………………………………………………… e-mail : …….…………….…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….……………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… code postal ………..…………………………….. n°………………………………bte………………………. commune ……………………………………………………………….…………………………………….. EXPEDITION DU COURRIER (circulaires…) ? e-mail père et/ou e-mail mère et/ou e-mail tuteur (Si vous n’avez pas d’adresse e-mail, veuillez contacter l’école) Page 2 sur 4 ETUDES ANTERIEURES DE L’ELEVE. ETUDES PRIMAIRES : Années scolaires Nom et adresse complète de l’établissement 1 ère : … / … * 2 ème : … / … * 3 ème : … / … * 4 ème : … / … * 5 ème : … / … * 6 ème : … / … * * Indiquer dans la même case l’ (les) année(s) doublée(s). Page 3 sur 4 Langue d’enseignement : - français ( F ) - néerlandais ( N ) - autres POUR EN SAVOIR PLUS AFIN DE MIEUX GUIDER VOTRE ENFANT - De combien d’enfants se compose la famille? NOM AGE ............................................................................................................................................. .................................................... ............................................................................................................................................. .................................................... ............................................................................................................................................. .................................................... ............................................................................................................................................. .................................................... ............................................................................................................................................. .................................................... ............................................................................................................................................. .................................................... - Quelles sont les motivations qui vous ont poussés à choisir Saint-André ? (exemple : un membre de la famille est un ancien de Saint-André) - Votre enfant rencontre-t-il des difficultés qui pourraient influencer le travail scolaire (santé, fatigabilité, vue, ouïe, dyslexie, asthme, coordination, ...) ? - Comment définiriez-vous son comportement : en famille ? à l’école ? en groupe (mouvements de jeunesse) ? - Quelle est la langue parlée à la maison ? - S’adapte-t-il facilement ? - Quels sont ses intérêts ? ses aptitudes ? - Dans quelles matières rencontre-t-il éventuellement des difficultés ? - Si possible, mon enfant souhaite être dans la même classe que : 1) ………………………………………………………………………………………………………… 2) ………………………………………………………………………………………………………… - Autres remarques qui pourraient nous aider dans son accompagnement ? Page 4 sur 4