demande pour un visa

REPUBLIQUE
GABONAISE
NOM:
(En capitale$
- In capital IeIlers)
(Farnil1,Nanrc
DEMANDE
POURUNVISA
Née :
(Norn dcjcune fille)
(Nee)
:
Prénoms
(Ên minusculcs)
(First Nanrc- ln snall lerlers)
Né_le
(Date of birth)
NO
(Plnce of binh)
d'origine :
(of binh)
Nationalité
(Citizenship)
actuelle :
(rtow)
Situation de farnille :
(Married - single, elc.)
PHOTOGRAPHIE
Enfants : nombre:
(chilàren: number)
es: _
(age)
Domicile habituel:
(Pennanent qddress)
Passeportno _
(Passportn")
délivré le
Tel.:
Résidenceactuelle (Adresse exacte) :
(Residencerww) (exactly)
(issued on)
Profession :
(Profession)
par
(by)
valablejusç'au _
Situation militaûe :
{Miliro11 srotus)
Nature et durée du visa sollicité :
(le cadrc ci-conuc doit ôtre rempii pu le
demandcur gui raycra les mentions inutilcs)
(T1,pe and duration of the visa
applied for Please strike out
period not required)
(valid until)
TRANSII à destinationde
(Transit to)
avec arrêt de
(with stop ofl
joursSEIOI-IR de _
(Stay ofl
un mois.
deux mois.
trois mois-
jours.
(doys)
(l nonth)
(2 months)
(j months)
Carte d'identité
gabonaiseno_
(Gabonnis idenritl,
card n")
délivrée le
(issuedon)
par
(by)
valablejusqu'au
(valid until)
Morifs détaillés du voyage :
(Detailed reesonsof your travel)
.iÀn_ *
Avez-vousdéjà habité le Gabon pendantplus de trois mois sansintemrption ?
(Have your alreadl, lived in Gabon longer lltan tlree nLontJ?s
v,ilhout intcrruption?)
Précisezà quellesdates :
(When?)
Indiquez avec précision les noms e( les adressesexactesdes commerçantsou des industrielsque vous désirez
rencontrerqu'il s'agit d'un voyaged'affaires :
(lndicate precisellt the nantean.daddressesof nterclnnlsand industrialistsyoyytftfi Io meet on ysyT business
trip)
Attaches familiales au Gabon (Adressesexacles) :
(Family connectiorts in Gabon) (Exacl adàresses Street anà N)
Référencesdans le pays de résidence(Adressesexactes):
(Referencesin thr country of applicant's resiàence)(Adlresses)
Fax:
TéI.
lndication précise du lieu d'entrée au Gabon :
(Please in"dicateporl of entry)
lndication de vos adresses exactesau Gabon pendant que vous y séjournerez :
(Please indicate your exacî addressesin Gabon âuring your slay there)
Comptez-vous installer au Gabon un colrunerceou une industrie?
(Do you intenà establislûng a businessor inàustry in Gabon?)
Où comptez-vous vous rendre en sortantdu Gabon ?
(Where do you intenà proceeding to when leaving Gabon?)
Vous engagez-vousà n'accepter aucunemploi rémunéréou au pair durant votre séjour au Gabon, à ne paschercher
à vous y instatler défrnitivement et A QUITIER LE TERRITOiRE GABONAIS A UE)GIRAIION DU WSA qui
vous seraéventuellement accordé?
",w,^^
(Do you yrvJsfi.akeduring your sloyin Gàbrjn nol 1oacceptany ernplorntent,paid or unpaid, or to try îo setlle tlrcre
permnnentlyand to leave Gaboneseterritory on the expiralionof tlrc visa granted lo you?)
Ma signatureengage ma responsabilitéet m'expose,en sus de poursuitesprévuespar la loi en cas de FAUSSE
déclaration, à me voir REFUSER TOUT VISA A UAVEI'IIR.
(My signature binds me antd makes me liable Io proseculionin cas of false dcclaration and to refsal of myvisa in
the future)
(date)
le
Signature
vfs
-!-Ef?'c
+t.
h tpp:/Avww.visàI ropical.com
Tel :01 46 55 40 69
19