stratégie nationale de lutte contre les fistules - WHO-Afro

RÉPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE
Ministère de la Santé et des Affaires Sociales
Honneur-Fraternité-Justice
Direction de la Protection Sanitaire
Programme Nationale de la Santé de la Reproduction
STRATÉGIE NATIONALE DE LUTTE CONTRE LES
FISTULES OBSTÉTRICALES :
PLAN D’ACTION 2005-2006
Pays :
Programme
Mauritanie
:
SR
Durée :
3 ans
Date début :
Janvier 2005
Agence d'exécution :
DPS/PNSR/UNFPA
Budget :
510,000 US$
Nouakchott, janvier 2005
2
Tables des matières
Abréviation
03
Présentation du document
04
Généralités sur la Mauritanie
04
Introduction contexte
05
Méthode
12
But et résultats
12
Diagnostic de la situation
14
Cadre stratégique
16
Cadre logique
25
Budget/Plan d'action
30
Bibliographie
32
ANNEXES
Modèle FO
34
Calendrier
36
Liste des médicaments et matériel
40
3
Abréviation
AGR : Activités Génératrices de Revenus
CCC : Communication pour le Changement de Comportement
CHN : Centre Hospitalier National
CPN : Consultation Prénatale
CPN : Consultation Prénatale
CS : Centre de Santé
DPS : Direction de la Protection Sanitaire
FO : Fistule Obstétricale
MSAS : Ministère de la Santé et des Affaires Sociales
MMR : Maternité à Moindre Risque
PF : Planification Familiale
PNSR : Programme National de la Santé de la Reproduction
PS : Poste de santé
PVD : Pays en Voie de Développement
SOU : Soins Obstétricaux d’Urgence
SOUB : Soins Obstétricaux d’Urgence de Base
SOUC : Soins Obstétricaux d’Urgence Complets
SR : Santé de la Reproduction
UNFPA : Fond des Nations Unies pour la Population
4
Présentation du document
Le présent document se divise en deux parties :
•
La stratégie nationale pour la période 2005-2007 afin d’être en harmonie avec le plan
stratégique du Programme National de la Santé de la Reproduction, mais en pratique cette
partie est valable pour le long terme, surtout à l’horizon 2015 pour être en conformité avec le
Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté, la politique du MSAS et les objectifs du
millénaire. Dans la première partie de cette stratégie un accent particulier est mis sur les
grandes lignes à suivre afin de prendre en charge la problématique des Fistules Obstétricales.
Le but et les objectifs restent généraux.
•
La deuxième partie est un plan d’action opérationnel annuelle avec une évaluation à la fin de
chaque année et une programmation de l’année qui suit afin de pouvoir mener des actions
précises et rapidement.
•
La troisième partie renferme les annexes.
1. Généralités sur la Mauritanie
La Mauritanie est un vaste pays de 1 030 700 Km², avec une faible densité de population au Km².
Le système de santé est structuré en trois niveaux :
•
Le premier niveau qui est composé des centres de santé et des postes de santé ;
•
Le deuxième niveau qui est composé des hôpitaux régionaux, ou centres hospitaliers
régionaux ;
•
Au troisième niveau on trouve les hôpitaux nationaux de référence au niveau de la capitale
Nouakchott.
L’accessibilité aux services de santé est assez bonne, environ 70% à moins de 10 Km. Par contre tous
les services de santé n’offrent pas toute la gamme de soins de santé reproductive en particulier les
soins d’urgence. Près de la moitié des accouchements assistés ont lieu encore à domicile, pour plus de
détails, voir tableau ci-dessous.
5
Données de base sur la Mauritanie
Indicateur
Valeur
Population totale1
2,6 millions
PIB
430$
Taux d’accroissement de la population
2,4%
Enfants de moins de 15 ans
44%
Taux de fécondité
4,7
Espace inter génésique
Taux de mortalité
maternelle2
18 mois
747/ 100,000 NV
Taux de mortalité infantile3
78/ 1000
Taux de mortalité infanto-juvenile
123/1000
Accouchements assistés
57%
Âge médian à la première naissance (femmes âgées 25-49 ans)
21,1 ans
CPN
60%
Taux de prévalence contraceptive
5,1%
2. Introduction / contexte
Les complications obstétricales sont très importantes chez les femmes des pays en voie de
développement. 16,5% des femmes souffrent de complications obstétricales [14]. Parmi ces
complications la fistule obstétricale est l’une des plus invalidantes, bien qu’elle puisse être prévenue et
traitée. Cette situation dénote d’un manque d’accès aux soins obstétricaux d’urgence. Le travail
prolongé qui est la principale cause de la Fistule Obstétricale (FO)
se produit dans 5% des
accouchements et est responsable de 8% des décès maternels [17].
La fistule obstétricale demeure un véritable problème de santé publique dans les pays en voie de
développement (PVD). C’est une complication des accouchements dystociques non pris en charge
médicalement après une longue durée de travail (supérieur à 48 heures). La pression continue sur les
tissus mous, entraîne une ischémie puis une nécrose et par conséquent une communication anormale
entre la vessie, l'utérus et le vagin et parfois entre le rectum et le vagin.
Les pays développés ont réussi à éliminer les fistules obstétricales depuis près d’un siècle grâce à
l'amélioration des conditions de vie et de santé en particulier l’accès aux Soins Obstétricaux d’Urgence
ONS, Recensement Général de la population et de l’Habitat, RGPH, 2000
ONS, ORC Macro International, Enquête Démographique et de Santé de Mauritanie, EDSM, 2000-01, 2002
3 ONS, ORC Macro International, Enquête sur la Mortalité Infantile et la Paludisme 20003-04, 2004
1
2
6
(SOU). Au niveau des pays en voie de développement, la FO est encore très prévalente, on estime la
prévalence à 2 000 000 et l’incidence (nouveaux cas) entre 50 000 et 100 000 cas chaque année [4].
En Mauritanie la prévalence n’est pas connue, mais tout laisse supposer qu’elle est aussi touchée que
les autres pays d'Afrique sub-saharienne, étant donnée la faible accessibilité aux services de santé SR
dans le milieu rural, l'étendue du territoire et le manque de prise en charge chirurgicale. Cette situation
s’est aggravée par la culture du silence et de la honte qui prévaut chez les femmes atteintes.
La Mauritanie est un pays avec une population qui avoisine les trois millions d'habitants avec un taux
élevé de décès maternels, 747 pour 100 000 naissances vivantes [5]. Pour chaque décès maternel
environ 15 femmes souffrent de morbidité grave, souvent permanente, dont la fistule obstétricale est la
plus invalidante [28].
Plusieurs facteurs favorisant la formation de la FO sont présents en Mauritanie, on peut en citer :
•
L’insuffisance des Soins Obstétricaux d’urgence en particulier les SOUB [13].
•
Le taux élevé de pauvreté, plus de 40%, les mariages précoces, l’enclavement, la difficulté
d’accès aux soins de SR de base, en particulier l’accouchement par du personnel qualifié mais
aussi à cause de l’état défectueux des routes secondaires, des difficultés de transport et de
l’importance des distances à parcourir en milieu rural.
La Mauritanie a lancé depuis 1999 un Programme National de Santé de la Reproduction (PNSR) qui a
réalisé un grand nombre d’activités notamment la formation du personnel, l’équipement et l’achat
d’ambulances, des recherches et des supervisions régulières ce qui a contribué de manière significative
à l’amélioration de l’accès aux soins obstétricaux d’urgences et de base. Ce programme n’avait pas de
moyens spécifiques pour lutter contre la FO, le MSAS et les partenaires ne la considéraient pas comme
une priorité. Actuellement la situation s’est améliorée grâce à la campagne globale d’élimination des
fistules lancée en 2003 par l’UNFPA, et qui vise la diminution de l’incidence de ce fléau dévastateur de
la vie des femmes afin de le rendre aussi rare dans les PVD qu’il l’est dans les pays industrialisés. La
campagne vise une coordination et une prise en charge globale de la FO y compris la prise de
conscience à tous les niveaux (de la communauté aux décideurs politiques) de la gravité de ce fléau.
Déterminer les besoins, mettre en place les stratégies nationales pour le traitement et la prévention des
fistules obstétricales.
Dans ce cadre, l'UNFPA et le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales (MSAS) ont réalisés une
étude sur le sujet et se proposent de financer la lutte contre les FO prochainement, à cet effet un comité
technique a été mis en place sous la direction du Directeur de la Protection Sanitaire (DPS), et un
consultant a été recruté pour réaliser un plan stratégique national de lutte contre les FO.
7
2.1. Quelques informations de base sur la FO
2.1.1. Définition
La fistule obstétricale survient en général lorsqu'une femme met beaucoup de temps en travail sans
pouvoir bénéficier d'une prise en charge notamment la césarienne4. A ce moment les tissus mous qui
ont subi une longue pression du fœtus se nécrosent, le plus souvent entre le 4ème et le 14ème jours du
post-partum. La nécrose affecte la vessie et le vagin, et parfois le vagin et le rectum. Dans des cas plus
rares elle peut aussi apparaître entre la vessie et l’utérus ou l’urètre et le vagin. Plusieurs degrés de
gravité sont observés selon la durée du travail et la rapidité de la prise en charge. Ainsi les fistules
peuvent aller d’une petite zone vésicale oedémateuse et hémorragique à des vastes zones de nécrose
avec perte de substances tissulaires qui se prolongent au niveau de la vessie, du vagin et du rectum
[22]. Si l’orifice est situé entre la vessie et le vagin on parle de fistule vésico-vaginale5, et s’il est situé
entre le rectum et le vagin on parle de fistule recto-vaginale. Dans les deux cas la femme ne peut plus
se contrôler et une incontinence urinaire ou fécale s’installe.
Un adage africain dit : Le soleil ne doit pas se lever ou se coucher deux fois sur une femme en train d'accoucher.
La plupart des FO sont vésico-vaginales, les Fistules recto-vaginales se produisent entre 4 et 7% respectivement au
Nigeria et en Ethiopie, 6 à 20% des FO sont combinées.
4
5
8
2.1.2. Profil des femmes atteintes de FO
Les femmes atteintes de fistules obstétricales sont le plus souvent jeunes (moyenne d’âge 15,5 ans),
analphabètes et d’un niveau socio-économique faible [1, 16], primipares et de petites taille (<150cm,
44Kg) et ont en moyenne une durée de travail de 3,9 jours [1]. L’accouchement n’est pas suivi et s’il
l’est, il est suivi par un personnel non qualifié. Les femmes développent leurs fistules le en général lors
de la première grossesse [16]. La moitié des femmes sont divorcées, isolées et dépressives à cause de
leur situation d’incontinence urinaire et parfois fécale.
2.1.3. Complications
D’autres complications peuvent apparaître chez la femme atteinte de FO, telles que le pied tombant
« foot drop » observé dans 20% des cas [12], des anomalies osseuses, des problèmes rénaux, des
aménorrhées observées dans 63,1% des cas dans une étude de revue de la littérature sur le sujet [9],
une irritation de la peau due aux urines, des infections fréquentes etc. Étant donnée que les femmes
boivent très peu pour éviter d’uriner souvent, elles peuvent développer des calculs rénaux.
On distingue les petites fistules de moins de deux cm environs 50% des FO, les fistules moyennes
dont la taille varie entre 2 et 3 cm, les grandes fistules dont la taille varie entre 4 et 5 cm et enfin les
fistules larges dont la taille est supérieur à 5 cm. Dans 10-15% des cas la destruction de l’urètre est
compète [16]. Après le traitement 10 à 20% des femmes continuent à souffrir de ce qu’on appelle
« l’incontinence à l’effort » [18].
2.1.4. Facteurs favorisants
L’apparition de la FO est favorisée par :
•
Les mariages et les grossesses précoces ;
•
La malnutrition, qui entraîne un retard de croissance, le rachitisme, l’ostéomalacie … ;
•
Le manque d’éducation moderne ;
•
L’enclavement, la pauvreté ;
•
Le manque de services de santé SR capables de délivrer des soins obstétricaux d’urgence
Complet en particulier la césarienne (SOUC) etc.
9
2.1.5. Conséquences
La FO a plusieurs implications graves sur la santé des femmes qui en sont atteintes. Dans la plupart
des cas les femmes sont exclues de la vie sociale et / ou divorcées ou abandonnées (70 à 80%) [18].
Les femmes se replient sur elles-mêmes du fait qu'elles dégagent en permanence des odeurs d'urines
ou de matières fécales. La perte de travail ou de scolarité, l’isolement, les problèmes psychologiques
qui entraînent la dépression et les déviances sociales.
Les femmes atteintes de FO sont plus à risque de décès prématurés que les autres, notamment à
cause des infections fréquentes et des insuffisances rénales, pour ne citer que celles-la.
2.1.6. Traitement
Plusieurs traitements efficaces existent. Le traitement précoce par drainage pour favoriser la
cicatrisation et la résolution du processus inflammatoire chez une femme qui vient de passer un longue
durée en travail et chez laquelle un début de FO est suspecté, l’amélioration des conditions sanitaires et
nutritionnelles de la femme, si la guérison n’est pas observée, on procède au traitement chirurgical trois
mois après la formation de la FO. Le traitement chirurgical n’est pas compliqué mais requiert la maîtrise
de la technique et ne doit être fait que par un spécialiste formé sur les techniques de réparation des
fistules. Les résultats sont encourageants, si l'intervention est faite correctement, on observe des taux
de guérison atteignant les 90% des cas, même si la fistule est d'installation ancienne.
La plupart des femmes ne savent pas qu’il existe un traitement efficace contre les fistules obstétricales
et si elles le savent, elles n’ont pas les moyens de le payer. Comme elles sont souvent analphabètes
elles n'utilisent pas les structures de santé existantes.
10
2.2. Genèse internationale de lutte contre les FO
Le Processus actuel de lutte contre les fistules obstétricales, a commencé en 2001, avec la réunion
d’experts entre l’UNFPA, la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique et l’Université de
Columbia tenue à Londres. L’objectif principal de cette première réunion était de stimuler les efforts
internationaux afin d’augmenter la prise de conscience et proposer des stratégies et actions pour
prévenir et traiter les FO en particulier en Afrique. La deuxième réunion s’est tenue en 2002 à Adis
Ababa, au cours de laquelle s’est dégagé un consensus entre les participants pour collaborer afin
d’intensifier la lutte contre les FO en Afrique sub saharienne. En 2003 deux réunions importantes ont
été tenues, il s’agit de la réunion d’Accra 29 juin au 01 juillet 2004 et la réunion de Dacca du 09 au 11
décembre 2003. Enfin, les efforts des uns et des autres se sont concrétisés par le lancement par
l’UNFPA de l’initiative «Elimination de la Fistule» en 2003.
La campagne « Elimination de la Fistule » est structurée en trois grandes phases programmatiques et
comprend trois volets principaux [11] :
2.3. Analyse de la situation
L’analyse de la situation vise à connaître la situation des FO au niveau des pays, mais aussi de
déterminer les besoins en termes des ressources humaines, matérielles et infrastructure, ce qui aide à
l’élaboration de la stratégie nationale de lute contre les FO et à lancer la deuxième phase de
planification.
11
24. Planification
Cette phase qui dure environ six mois vise à sensibiliser les parties prenantes sur la gravité des FO,
leurs complications et effets dévastateurs sur des femmes souvent jeunes. Afin de minimiser le risque
de dispersion et d’assurer une coordination efficace des interventions des partenaires dans une
dynamique de complémentarité, un réseau national de lutte contre la FO est constitué par chaque pays
couvert par la campagne. Ensuite chaque pays doit élaborer une stratégie nationale de prévention et de
traitement des FO et commencer le processus par la formation et l’acquisition du matériel, médicaments
et consommables nécessaires.
2.5. Mise en oeuvre
Au niveau de la troisième phase, le pays se lance dans une approche globale de sensibilisation et de
plaidoyer afin d’augmenter l’accessibilité et la qualité des services de santé pour non seulement le
traitement mais aussi la prévention et la réinsertion sociale des femmes dans leur milieu. L’objectif de la
mise en œuvre de la stratégie est l’élimination des FO. Il est primordial que cette mise en œuvre
s’intègre parfaitement dans la politique nationale de Santé de la Reproduction (SR) et la Maternité Sans
Risque (MSR).
2.6. Eléments essentiels de la stratégie
1.
La prévention
Au niveau de la prévention, l’accent est mis sur la sensibilisation sociale et politique sur le problème
des mariages et des accouchements précoces à travers la disponibilisation de services de santé
obstétricaux de base de qualité incluant la prise en charge des urgences obstétricales, la
planification familiale, la consultation prénatale (CPN) et l’encouragement de l’accouchement à
vessie vide.
2.
Le traitement
Le traitement se résume à la réparation de qualité des fistules obstétricales et la prise en charge
post opératoire.
12
La réinsertion
La réinsertion doit concerner toutes les femmes opérées, afin d’améliorer leur qualité de vie à travers
des activités génératrices de revenus et l’éducation. Dès le début du traitement les femmes doivent être
prise en charge psychologiquement et socialement en particulier par l’éducation sanitaire en particulier
sur les activités sexuelles et reproductives. Afin de réintégrer la société les femmes ont besoin d’un
soutient psychosocial, d’éducation, de formation professionnelle etc.
3. Méthodes
La méthode d’élaboration de la stratégie a suivi les trois étapes suivantes :
•
La revue de la littérature publiée sur le sujet, en particulier les documents de l’UNFPA, les
stratégies de quelques pays africains, les publications internationales sur PUBMED, les
rapports et les études nationales et enfin la littérature grise ;
•
La consultation des personnes ressources, en particulier les Urologues et les Gynécologues
nationaux et les experts internationaux en marge du 6ème Congrès Maghrébin de Gynécologie
Obstétrique de Nouakchott ;
•
Une visite sur le terrain (Wilayas de l’Assaba, du Gorgol et du Trarza) afin d’avoir une vision
opérationnelle du problème ;
•
La discussion du document provisoire avec les membres de Comité Technique au cours d’une
réunion au MSAS.
13
4. But et résultats
4.1. But
Le but de cette stratégie est de doter le pays de structures adéquates pour la prévention, la prise en
charge médicochirurgicale, sociale et psychologique des femmes porteuses de fistules obstétricales afin
de contribuer à l’élimination de cette pathologie au niveau du pays.
4.2. Objectifs
1. Intégrer la lutte contre la FO dans les services de SR/MMR afin de garantir sa pérennité ;
2. Améliorer la disponibilité et la qualité des soins obstétricaux d’urgence à tous les niveaux;
3. Amener progressivement les femmes en âge de procréer à reconnaître les signes précurseurs
des complications obstétricales ;
4. Sensibiliser de façon continue les populations afin d’obtenir un changement de comportement
positif par rapport aux facteurs de risques de la FO (Mariages et grossesses précoces, non
accouchement dans les services de santé, travail prolongé/dystocie etc.) ;
5. Offrir un traitement médicochirurgical à toutes les femmes atteintes de FO
6. Permettre la réintégration dans la vie sociale des femmes traitées (activités génératrices de
revenu, éducation, formation professionnelle etc.).
7. Etablir périodiquement le profil épidémiologique des FO dans le pays
8. Evaluer suivre régulièrement les résultats de la campagne d’élimination des FO
4.3. Résultats attendus
1. La campagne de lutte contre la FO est effectivement intégrée dans les services de SR/MMR ;
2. Une augmentation annuelle en qualité et en quantité des soins obstétricaux d’urgence à tous
les niveaux ;
3. Des campagnes régulières de sensibilisation sur les facteurs de risque des FO sont menées au
niveau des populations ;
4. le traitement médicochirurgical toujours disponible pour les femmes atteintes de FO
5. Toutes les femmes traitées bénéficient d’une réintégration sociale en cas de besoins ;
6. Les indicateurs pertinents disponibles régulièrement.
14
5. Diagnostic de la situation
5.1. Situation actuelle
La situation actuelle des FO en Mauritanie n'est pas connue, une seule enquête a été menée en 2004
en Mauritanie et elle a permis d’interroger 10 femmes atteintes de fistules obstétricales6 sur les 30
femmes déclarées [10]. Cette enquête a concerné uniquement trois régions du pays, si on extrapole
ses résultats à l’ensemble du pays on aurait une prévalence de 128 ou de 43 cas selon qu’on considère
les 30 cas déclarés ou les 10 interviewés.
L'enquête MOMA7 qui couvrait six pays d’Afrique de l’Ouest dont la Mauritanie a été réalisée en 199495 et a trouvé une incidence en milieu rural de 10,3 pour 100 000 accouchements (IC 95% 0-37) [2]. En
calculant le nombre de cas attendu selon cette enquête, on trouve qu’il y aurait dans le pays 15
nouveaux cas par an en milieu rural uniquement. Au Nigeria des sources trouvent une incidence de
110 cas pour 100 000 accouchements, soit dix fois les chiffres de l'enquête MOMA.
Dans une autre étude hospitalière portant sur 22 774 accouchements à Zaria (Nigeria), l’auteur trouvait
une incidence de 350 pour 100 000 accouchements [3]. Si on considère que peu de fistules ont été
réparées en Mauritanie on peut imaginer le grand nombre de FO qui s’est accumulé dans la population
ces dernières années.
D’autres estimations donnent 1-2 cas pour 1000 accouchements, appliqué à la Mauritanie, on
obtiendrait environ de 104 cas par an ou le double 208 cas si on considère deux cas pour 1000
accouchements.
Cette enquête fut menée au niveau de trois Wilayas : le Hodh Echargui, l’Assaba et le Guidimaka
L’enquête MOMA est une enquête multicentrique en population sur la mortalité et morbidité maternelles. Elle a touché six
pays : la Mauritanie, Le Sénégal, le Mali, le Burkina Faso, le Niger et la Cote d’Ivoire. Cette enquête a permis de suivre plus
de 20 000 femmes pendant la grossesse et le post-partum.
6
7
15
Tableau 1. Récapitulatif des données sur les FO par pays
Pays
Incidence annuelle des FO
Taux de mortalité
maternelle
Nigeria
350/110*
Ethiopie
370*
Enquête MOMA, rural
10*
Mauritanie
30/10**
Sénégal
Mali
Niger
* Pour 100 000 accouchements
** Total des cas pour trois régions
1000/100 000 NV
747/100 000 NV
16
6. Cadre stratégique
La problématique de la FO est très complexe, car elle a comme déterminants la pauvreté, l’éloignement
des structures de santé, l’analphabétisme, le mariage précoce, l’accouchement chez les jeunes femmes
etc. Les mesures de prévention et de traitement sont bien connues. La Mauritanie doit mettre l’accent
en plus des actions internationalement recommandées sur la recherche afin de mieux connaître ce
fléau et donc l’attaquer à la racine afin de l’éradiquer, pour cela des études épidémiologiques
(prévalence, incidence, facteurs de risques spécifiques tels que les facteurs socioculturels), des études
psychosociales et des recherches opérationnelles sont nécessaires. Une autre composante qui
actuellement fait défaut au niveau de plusieurs pays et rarement prise en considération comme il se
doit, est le suivi & l’évaluation à travers une batterie d’indicateurs de résultats bien définis et portant sur
tous les aspects du phénomène.
La stratégie de lutte contre les fistules obstétricales doit s'inscrire dans une politique globale de la santé
de la reproduction. En effet la santé de la reproduction et particulièrement la MMR a connu une
attention particulière depuis la 1ère conférence sur la MSR tenue à Nairobi en 1987 puis, celle de
Niamey [20] pour les pays francophones.
Mais les décideurs n’ont pas accordé suffisamment
d’importance à la problématique des fistules obstétricales, peut être à cause de leur faible incidence, de
l’ampleur des décès maternels, mais aussi parce que le groupe de femmes victimes de cette pathologie
est invisible et ne se manifeste pas à cause de la pauvreté et la honte qu’entraîne cette affection. En
tout cas maintenant l’erreur n’est plus permise, et la lutte contre les FO passe par la prise en charge
des dystocies et donc une approche globale et intégrée est nécessaire afin d’avoir des résultats
permanents.
Pour des raisons pratiques la stratégie est divisée en deux parties (1) les actions à effet indirect et à
long terme et (2) les actions à effet direct et à court et moyen termes. Sur les premières nous ne nous
attarderons pas trop, car elles nécessitent des efforts sur l’amélioration des conditions de vie et
l’éducation moderne de l’ensemble des femmes et jeunes filles. L’état a mis en place un vaste
programme de scolarisation des filles et de lutte contre la pauvreté et l’analphabétisme. Par contre nous
détaillerons les actions qui ont un impact direct et rapide sur les FO, étant donnée que ce sont celles-là
qui seront financées de façon spécifique au cours des prochaines années.
17
6.1. Axe stratégique 1. Actions à effet sur le long terme
Les actions dites à effets indirects sont essentiellement celles qui sont liées au sous développement et
leurs résultats prennent beaucoup de temps à se concrétiser, bien que leur contribution sur la
diminution des FO est réelle mais elle est peu visible à court terme. La scolarisation des filles, surtout
celles du milieu rural et défavorisé est un élément essentiel dans l’amélioration de leur comportements
futurs. Ces futures femmes auront plus de chance à utiliser les services de santé en général, mais les
services SR en particulier. Elles auront plus de chance à retarder leur premier mariage, et si elles se
marient tôt à retarder la première grossesse à travers la planification familiale. La lutte contre la
pauvreté permet d’améliorer l'état nutritionnel des femmes enceintes et des jeunes filles, ce qui à une
incidence positive sur le développement de leur bassin et de la diminution de l’anémie, facteurs
favorisants des FO.
La sensibilisation communautaire, bien qu’on reviendra là dessus donne de très bons résultats dans le
cours, moyen et long termes, si elle est faite correctement et surtout maintenue dans le temps et dans
l’espace (milieu défavorisé, enclavé etc.).
L’accessibilité universelle aux SOUB est difficile à obtenir mais demeure un but à atteindre si on veut
diminuer nettement les complications obstétricales dont la FO.
A ce niveau, la stratégie à adopter doit mettre l’accent sur :
•
La collaboration multisectorielle entre MSAS et les départements encharge de la condition
féminine et l’analphabétisme, qui devront accentuer leurs programmes et les cibler afin de
diminuer l’âge au 1er mariage et à la première grossesse, mais aussi améliorer le niveau
éducatif des filles et femmes.
•
La sécurité alimentaire et l’apport en micro nutriments à ce niveau le Commissariat à la
Sécurité Alimentaire et celui des la Lutte Contre la pauvreté doivent aussi cibler les filles et les
femmes dans leurs programmes respectifs.
•
L’amélioration des services SR par le MSAS en accélérant la généralisation des SOUB à tous
les PS.
•
La collaboration avec les ONG internationales et nationales afin de promouvoir le financement
des micros projets, les AGR au profit des femmes habitant les zones pauvres.
•
Toutes autres activités permettant d’améliorer la situation socio sanitaire des filles et femmes.
18
6.2. Axe stratégique 2. Action à effet sur le court et le moyen termes
6.2.1. Prévention
•
Eviter les trois retards classiques :
1. diminuer le retard de décision de l’utilisation des services de santé par la femme ou sa famille en
utilisant une sensibilisation communautaire de proximité et surtout par l’amélioration des conditions
socio économiques et l’éducation moderne.
2. Diminuer le délai d’accès aux structures de santé en améliorant le transport communautaire surtout
en ce qui concerne les zones enclavées, mais également par la disponibilisation de moyens de
communication (RAC) entre les Postes de Santé et les Circonscriptions Sanitaires de Moughataa.
3. Diminuer le délai de prise en charge en disponibilisant les médicaments, les consommables, le
matériel médicochirurgical. Le diagnostic correct et à temps nécessite un personnel formé et motivé. Il
faudrait aussi améliorer le système de référence recours vers les services de SR délivrant des soins
obstétricaux d’urgence. L’utilisation systématique du partographe est très importante afin de référer à
temps les femmes avec un travail prolongé vers une structure capable de faire une césarienne. Au
cours des CPN sensibiliser les femmes à l’utilité de l’accouchement en structure et les éduquer à
reconnaître les signes d’alarmes des complications obstétricales notamment ceux du travail prolongé.
•
Sensibiliser les femmes, les conjoints, et la communauté en général à la nécessité
d’accoucher en structures de santé, et en cas d’accouchement à domicile, se rendre au CS
ou au PS le plus proche en cas de travail prolongé de plus de 12 heures.
•
Former et sensibiliser le personnel qui réalise des manœuvres obstétricales et chirurgicales,
car 10 à 15% des FO sont dues à ces manœuvres quand elles sont faites de façon
maladroite sans une bonne maîtrise de la technique [22].
•
Sensibiliser les femmes déjà traitées à la prévention de la FO au cours des grossesses
ultérieures.
6.2.2. Prise en charge médicochirurgicale
•
Il faudrait trouver un mécanisme pour la prise en charge gratuite des femmes atteintes de
FO au niveau des hôpitaux qui en assurent les soins.
•
Les soins doivent être globaux, c'est-à-dire que la structure doit prendre en charge la femme
sur tous les aspects, préparation psychologique, réparation chirurgicale, traitement post
opératoire, éducation sexuelle et enfin réinsertion.
19
•
Equipement et réhabilitation de deux centres de traitement d'accès facile un à Nouakchott et
un autre à l’intérieur du pays.
•
Réparation, traitement post opératoires, et traitement des complications.
•
Formation du personnel aux techniques chirurgicales, surtout les plus récentes et les plus
efficaces, en soins post- opératoires, en SOU, sur la détection et l’orientation des femmes
atteintes de FO.
•
La dystocie qui est la principale cause de la FO est favorisé par les mariages précoces
(bassin immature), la pauvreté et le manque d’éducation moderne qui touchent ces jeunes
femmes, le manque de sensibilisation sur l’accouchement assisté et sur les signes
précurseurs des complications, la prise en charge des dystocies est donc un maillon
important de la chaîne à prendre en considération sur tous les aspects, notamment le suivi
du travail à l’aide du partographe.
•
Réflexion sur un ou des mécanismes de prise en charge des frais de transports au niveau
communautaire, surtout pour les zones éloignées et pauvres du pays.
•
Collaboration entre urologues, gynécologues, chirurgiens, neurologues, orthopédistes,
psychologues etc. afin de former une équipe bien soudée pour assurer aux femmes une
prise en charge globale étant donné que le traitement ne se limite pas à la réparation
chirurgicale.
•
Profiter des CPN pour sensibiliser et orienter toutes les femmes en particulier celles du
milieu rural à accoucher impérativement dans les structures de santé, car la CPN n’a pas
une bonne valeur prédictive de la dystocie, cause principale des fistules et donc il n’est pas
possible de cibler les femmes à haut risque de développer une FO [6, 7].
•
Une solution possible est la réflexion, ou mieux la réalisation d’une recherche action sur le
rôle potentiel des « maisons d’attentes » pour les femmes du milieu rural enclavé afin de les
aider à accoucher dans les services de santé [8] pour éviter le travail prolongé.
•
Amélioration progressive de l'accès aux soins obstétricaux de bases (SOUB) et d'urgence,
PF, CPN etc. C’est seulement par l’accès universel aux SOUB que l’on pourra espérer
éliminer la FO de notre pays.
•
Pour pouvoir assurer une bonne réparation chirurgicale des FO un certain nombre de
spécialistes doit être formé selon leur expérience actuelle et leur motivation de préférence
l’accent doit être mis sur les Urologues, les Gynécologues Obstétriciens et les Chirurgiens.
20
Dans ce cadre les experts recommandent que chaque spécialiste assiste au moins à 50
réparations et pratique au moins 10 interventions [18].
Le coût moyen d’une prise en charge médicochirurgicale d’une FO se situe entre 200-500US$ [18].
D’autres experts avancent 150 euros pour l’intervention chirurgicale et 150 euros pour la prise en
charge psycho sociale et la réinsertion par femme traitée.
6.2.3. Aspects psychosociaux
•
La prise en charge psychosociale est très importante dans le cas des FO, en effet dans une
série de patientes en Ethiopie plus de 57,7% ont souffert de l’incontinence à l’effort après la
réparation réussie de la fistule [9].
•
Les femmes atteintes de fistules sont souvent divorcées, abandonnées, et perdent leurs
activités si elles en avaient, c’est pourquoi après traitement, pour leurs redonner espoir et
confiance et leurs garantir qu’elles sont parfaitement guéries une forme adaptée de
réinsertion dans la vie active est nécessaire (AGR).
•
Les femmes traitées ont souvent tendance, elles ou leurs conjoints à reprendre rapidement
les activités sexuelles, une sensibilisation et une éducation sanitaire de ces femmes est
indispensable pour éviter des relations sexuelles pendant une période de trois à quatre mois
après l’intervention chirurgicale et retarder les grossesses avec la contraception et en cas
de grossesse accoucher impérativement en structure de santé de préférence par césarienne
[18].
•
Si les femmes n’ont pas de compétences professionnelles particulières une formation
professionnelle est souhaitable afin de leur permettre d’exercer un métier leur permettant
une réinsertion dans la vie active et leur offrant plus de sécurité, d’indépendance et de
confiance en soi.
•
Ces différentes stratégies citées plus haut ne peuvent être supportées par un seul
partenaire, c’est pourquoi une collaboration intersectorielle entre le MSAS et les autres
secteurs en particulier le Commissariat à la Sécurité Alimentaire, le Secrétariat d’Etat
Chargé des Droits de l’Homme et de la Lutte Contre la Pauvreté, Le Secrétariat d’Etat
chargée de la Condition Féminine et avec les autres partenaires tels que les organisations
du système des nations unies, les ONG internationales et nationales, les bonnes volontés
en particulier les hommes et femmes d’affaires etc. pour dégager le maximum de fonds pour
21
financer les différents aspects de la lutte contre les FO et la réinsertion des femmes
atteintes.
•
Il faudrait aussi faire un plaidoyer au niveau des personnes influentes dans la société, en
particulier l’Epouse du Président de la République qui est très engagée dans le domaine de
la SR, les femmes parlementaires, les hommes et femmes d'affaires, les notables, les
religieux etc.
22
6.3. Suivi évaluation
Afin de pouvoir suivre l’état d’avancement des réalisations (résultats) et d’estimer l’efficacité et
l’efficience des interventions mises en œuvres un système de suivi évaluation est indispensable. Ce
système devra prendre en considération les aspects suivants :
•
Etude des cas, suivi prospectif des femmes traitées, % de réussites, % d’échecs, %
d’abandons etc. causes des réussites et des échecs, profil précis des fistuleuses … ;
•
Evaluation de l’organisation, de la formation des professionnels, de l’existence d’équipe bien
soudée, de l’orientation des femmes vers les centres de prise en charge ;
•
Elaboration d’outils de recueil des données, des masques de saisies ;
•
Construction des indicateurs pertinents;
•
Monitoring trimestriel et annuel au niveau des DRPSS, Hôpitaux, CS et PS ;
•
Evaluation et monitoring de la supervision ;
•
Evaluation externe annuelle ;
•
Evaluation externe de la première phase.
6.4. Mise en place de la stratégie
La stratégie doit s’intégrer parfaitement dans la politique actuelle en matière de SR et de MSR, en
particulier l’expérience du forfait obstétrical doit être capitalisée pour aider à donner toutes les
chances de réussite à cette campagne.
Cette stratégie doit avoir comme base le renforcement des SOU et leur extension progressive sur
l’ensemble du territoire, le traitement chirurgical et médical à Nouakchott et au niveau d’une ou de
deux capitales de Wilaya, l’enseignement sur place comme à l’étranger.
La formation ne peut réussir que si on dispose d’un nombre suffisant de femmes atteintes de FO à
opérer au niveau de l’un des centres sélectionnés, d’où l’importance de la sensibilisation des
professionnels de la santé et de la population.
La réussite de la mise en place de la stratégie dépendra de la mise en place d‘une collaboration
active entre le MSAS et les différents partenaires et secteurs à travers la création d’un Réseau
National de Lutte Contre les Fistules Obstétricales.
23
6.4.1. Ressources humaines
Equipe technique
•
Actuellement le pays dispose de plusieurs urologues, gynécologues, chirurgiens et autres
personnels paramédical et social pour assurer le traitement médicochirurgical, la prévention
et la réinsertion.
•
Par contre la formation spécifique manque à tout ce personnel, comme la fistule est une
pathologie rare et cachée, rares sont les personnels qui ont une expérience suffisante pour
la prise en charge globale de cette affection.
•
Il faudrait que l’ensemble du personnel impliqué dans la prise en charge des FO forme
effectivement une équipe unie.
Equipe de gestion
Bien que cette activité doive être parfaitement intégrée dans la politique actuelle du MSAS en
particulier elle devrait être partie intégrante du PNSR et de la MMR, l’expérience a montré l’utilité de
mettre en place une équipe de gestion réduite, notamment :
•
Un point focal chargé de la coordination de l’activité et un responsable de suivi évaluation ;
•
L’équipe doit disposer d’un local avec des bureaux équipés et d’un budget pour la gestion
des activités administratives. Le local doit être disponibilisé par MSAS.
6.4.2. Locaux techniques
•
Un bloc opératoire, au niveau de la capitale Nouakchott, servant à la fois à la réparation des
fistules et à la formation, des chambres d’hospitalisations, une grande salle pour la
sensibilisation, l’EPS, la réinsertion etc. Ces locaux peuvent être disponibilisés dans un
premier temps par les structures existantes, mais doivent être construits afin d’être mieux
adaptés à la spécificité de ce type de pathologie.
•
Un ou deux centres à l’intérieur du pays, avec un bloc chirurgical et au moins un spécialiste
en gynécologie ou en chirurgie en plus d’une équipe de personnel paramédical et d’appui.
24
7. Conclusion
La problématique de la FO n’est pas apparente et donc des mesures pour retrouver les femmes
atteintes sont indispensables. La réussite de la stratégie est conditionnée par la bonne prise en
charge des femmes, ainsi une information positive sera véhiculée. Les femmes atteintes de FO sont
vulnérables sur tous les plans et méritent une prise en charge médicochirurgicale globale et une
réinsertion sociale. La reprise rapide des activités sexuelles après la réparation chirurgicale
compromet la réussite de l’intervention et peut aboutir à des grossesses non désirées, c’est
pourquoi la sensibilisation sur la reprise des activités sexuelles et sur la PF est très importante. Un
système de suivi évaluation est indispensable afin de mesurer le degré de réussite, les causes
d’échecs et de succès des traitements etc., une attention particulière doit être accordée à cet
aspect. La réussite de toute activité dépend du dynamisme et de la motivation du personnel en
charge, il faudrait donc accorder une importance capitale à la sélection des professionnels et
insister sur la motivation des candidats et l’esprit d’équipe. Toute action de santé publique ne peut
connaître un vrai succès que si la volonté politique est présente, c’est dire l’importance du
plaidoyer et de la sensibilisation des décideurs, élus, notables, chefs de village etc. Les
professionnels de santé doivent aussi être sensibilisés à ce phénomène, car il n’est pas fréquent et
il est caché, ils ne le rencontrent donc pas souvent dans leurs activités quotidiennes. Comme la FO
est une maladie liée en grande partie à la pauvreté, l’Etat doit encore renforcer les actions
actuellement en cours en matière de lutte contre la pauvreté, la scolarisation et la lutte contre
l’analphabétisme. Une collaboration intersectorielle et un plaidoyer à l’égard des partenaires au
développement sont incontournables si on veut faire disparaître cette pathologie de notre pays.
8. Cadre logique
8.1. Activités à effet sur le court terme
Activités
Indicateur
Source de
vérification
Hypothèses et
risques
Prévention
Activités
Rapport
1. Concevoir les messages et outils à Nombre de
messages et Outils Rapport
diffuser
édités
2. Concevoir et éditer des affiches
Rapport de
mission
3. Campagnes de sensibilisation des Affiches édités
Nombre de
professionnels de santé à travers
réunions tenues
la restitution de l’enquête, de la
stratégie et la visualisation d’un
film puis discussions
Rapport de
mission
4. Campagnes de sensibilisation des
Nombre
de
leaders politiques, décideurs, élus,
société civile et population par les séances de
sensibilisation par
campagnes de medias à travers
groupe cible
Rapport
toute les formes de presse, mais
aussi par des réunions, meetings,
des prêches dans les mosquées,
Poster édité
Rapport
des affiches et les posters
DRPSS
5. Concevoir et éditer un poster
Nombre d’agents
grand format pour les FO
désignés par
6. Désignation progressive d’agents
DRPSS
Rapport
communautaires pour la
DRPSS
sensibilisation, la détection et
transfert des fistuleuses (USB et
Parmi les agents
AT)
désignés % formé
Rapport
et sensibilisé
7. formation/sensibilisation et
supervision des agents
Film élaboré
Rapport
communautaires
8. Elaboration d’un film mauritanien
suivant la vie d’une fistuleuse
avant, pendant et après la
réparation
9. Sensibiliser les maris et les
femmes traitées sur le risque de
rapports sexuels précoces.
Pourcentage de
maris sensibilisés
Message et
support non
adaptés
Suivi régulier
Sensibilisation
régulière
Fistuleuse qui
accepte d’être
filmée
Changement de
comportement
difficile
26
Activités
Indicateur
Source de
vérification
Hypothèses
et risques
Prise en charge médicochirurgicale
Activités
1. Désignation officielle des sites de prise en
charge des FO
Note de service
signée
Rapport
2. Réhabilitation des centres sélectionnés
Centres
réhabilités
Rapport de
livraison
3. Achat de matériel médicochirurgical,
médicaments et consommables
4. Désignation officielle des responsables de
la composante FO
5. Adapter le manuel de protocole standard
de traitement des FO pour les spécialistes
et pour le personnel infirmier et social
(comité spécialiste)
Matériel,
médicaments et
consommables
livrés
Note de service
signée
Manuel élaboré
6. Formation sur place des urologues,
gynécologues obstétriciens et chirurgiens
7. Envoyer les spécialistes pendant 10 jours
dans un centre de référence des FO
(Ethiopie, Nigeria, Mali, Maroc etc.)
Participation des membres de l’équipe
technique à des colloques et réunions
internationales sur le sujet 2/an
8. Formation par l’équipe nationale des
équipes de prise en charge des FO
(Médecins spécialistes, infirmières, SF,
Assistantes Sociales, psychologues)
9. Mise en place d’un système de référence
et de contre référence spécifique en
attendant que le système général soit
fonctionnel.
Rapport
Nombre de
spécialiste formé
par an
Rapport
Rapport
Nombre de
spécialiste envoyé Rapport
par an
Nombre de
personnes qui ont
participé à des
réunions
Nombre de
formations
assurées
10. Caravane de détection des fistuleuses à
travers le pays (DRPSS)
11. Réflexion sur les moyens de transport des
fistuleuses vers les centres de références
(approche communautaire)
Rapport du
comité
Système mis en
place
Nombre de
caravane réalisée
Système non
appliqué
Rapport
Rapport
Confiance de
la population
27
Activités
Indicateur
Source de
vérification
Hypothèses
et risques
Nombre de
femmes formées
Rapport
Rapport
Réinsertion
difficile
Rapport
Gestion
continue
difficile
Prise en charge des aspects psychosociaux et
réinsertion
Activités
1. Formation professionnelle des fistuleuses
2. Mise en place de petits projets,
maraîchage, teinture, couture et petit
commerce, aide psycho sociale,
alphabétisation
3. Mise en place de deux associations de
femmes atteintes de FO
Nombre de projet
mis en place
Nombre d’atelier
réalisé par Wilaya
Difficile à
mettre en
place
4. Education sexuelle des femmes atteintes
de FO et de leurs conjoints
5. Aide psychosociale et affective
Mise en place d’un système de suivi évaluation
Activités
1. Désignation d’un responsable
2. Achat d’ordinateur complet
3. Elaboration des supports, des
indicateurs…
4. Formation des personnels au recueil des
données, à leurs saisies et à leurs
analyses
5. Analyse et publication trimestrielle et
annuelle des données
6. Evaluation annuelle
7. Evaluation à la fin de la 1ère phase
Note de service
signée
Ordinateur livré
Supports complet
élaborés
Formation équipe
assurée
Nombre de
rapport publié
Evaluation
externe réalisée
Evaluation finale
réalisée
Evaluation
rigoureuse
mal
acceptée
28
8.2. Activités à effet sur le long terme
Activités
Indicateur
Source de
vérification
Hypothèses
et risques
Améliorer globalement la SR chez
toute la population
Objectifs
Augmenter la connaissance de la FO
(causes, traitement et conséquences)
chez les filles
Augmenter la scolarisation des filles,
en particulier au niveau des milieux
défavorisés
Diminuer la malnutrition chez les filles
Diminuer l’anémie chez les filles
% de filles qui
connaissent la FO
% des filles à la dernière
année du primaire, du
secondaire, et de
l’université
% de filles atteintes de
malnutrition
% de filles atteintes
d’anémie
Diminuer l’analphabétisme chez les
filles
% des filles
analphabètes
Augmenter l’âge au premier mariage
des filles
Âge moyen au premier
mariage
Augmenter l’âge au premier
accouchement
Âge moyen à la
première grossesse
Augmenter l’utilisation des services SR
par les jeunes
% des grossesses non
désirées
% de jeunes utilisant la
contraception
Taux d’utilisation de la
contraception
Promouvoir des attitudes positives
envers les actions SR en particulier la
CPN, la contraception etc.
Augmenter la connaissance en SR des
jeunes
Description des attitudes
et pratiques envers la
contraception,
l’utilisation de la CPN,
des accouchements
assistés etc. (enquête)
% de jeunes qui
connaissent au moins
deux méthodes
contraceptives
modernes
% des jeunes
connaissant les risques
de la grossesse précise
Enquête
nationale en
population
Enquête
nationale en
population
Poursuite de
l’élan actuel
de la
scolarisation
des filles
29
9. BUDGET / PLAN D'ACTION
Activités 2005-2006
Coût
estimatif en
US$
Coût
estimatif
en US$
2005
2006
Total
(1) Mise à niveau des centres de référence :
Achat d’équipement médicochirurgical, médicaments et
consommables
150,000$
-
150,000$
40,000$
50,000$
90,000$
-
-
-
-
(voir liste en annexe)
(2) Formation des prestataires de soins
•
Formation sur place des urologues, gynécologues
obstétriciens et chirurgiens avec les experts Urologues
internationaux (Maghreb, France, Mali, Nigeria,
Ethiopie)
•
Envoyer les spécialistes pendant 10 jours dans un
centre de référence des FO (Ethiopie, Nigeria, Mali etc.)
•
Formation au niveau national des équipes de prise en
charge sociales, psychologiques et réinsertion des FO
(Sages femmes, psychologue, Assistante Sociales,
infirmières etc.)
(3) Mobilisation Social/ IEC de proximité
•
•
Campagnes de sensibilisation des personnels de santé 50,000$
à travers la restitution de l’enquête, de la stratégie et
visualisation d’un film puis discussion (DRPSS) dans le
13 wilayas (régions) du pays
Campagnes de sensibilisation des leaders politiques,
décideurs, élus, société civile et population par les
campagnes de medias à travers toute les formes de
presse, mais aussi par des réunions, meetings, des
prêches dans les mosquées, des affiches et un posters
grand format pour les FO.
50,000$
-
-
-
•
Caravane de détection des fistuleuses à travers le pays
(à confier aux DRPSS)
-
-
•
Désignation progressive d’agents communautaires pour la sensibilisation et la détection et transfert des
fistuleuses (voir avec les USB et AT)
formation/sensibilisation
-
•
Sensibiliser les maris des femmes traitées sur le risque
de rapports sexuels précoces.
•
Elaboration d’un film mauritanien suivant la vie d’une
fistuleuse avant, pendant et après réparation
-
100,000$
30
(4) Mettre en place un budget de transport des fistuleuses vers 20,000$
les centres de références (véhicule de liaison, carburant,
entretien sur 12 mois)
(5) Mise en place d’un système de suivi & évaluation
(désignation d’un responsable, achat d’ordinateur complet,
élaboration des supports et formation) Mise en place d’une
politique de recherche (étude des cas, leur suivi, % de réussites, %
d’échec, % d’abandon etc.) Profil précis des fistuleuses, causes des
réussites et des échecs, analyse et publications
(5) Assistance Technique auprès du Ministère de la Santé
(VNU) deux ans
40,000$
20,000$
20,000$
40,000$
20,000$
30,000$
60,000$
30,000$
(6) Etude sur les facteurs socioculturels
30,000$
30,000$
Coût total
310,000$
200,000$
510,000$
10. Bibliographie
1. Andrew Browning. Obstetric fistula in Ilorin, Nigeria. Plos Medecine, 2004
2. vangeenderhuysen C. Prual A. Ould El Joud D. Obstetric fistulae: incidence estimates for sub
Saharan Africa. Int J Obstet & Gynecol, 73 (2001) 65-66.
3. Harrison KA. Child-bearing, health and social priorities: a survey of 22,774 consecutive delivries
in Zaria, Northern Nigeria. Brt J Obstet Gynecol 1985, 92 (suppl 5) 1-119
4. UNFPA. The second meeting of the working group for the prevention and treatment of obstetric
fistula, Addis Ababa, 30 october – 1 november, 2002.
5. Enquête Démographique et de Santé : Mauritanie 2000-2001, ONS, ORC Macro.
6. Ould El Joud Dahada, Bouvier-Colle M-H. Dystocia a study of its frequency and risk factors in
seven cities of West Africa, 74(2) 171-178, Int J Gynecol Obstet, 2001.
7. Prual A, de Bernis L, Ould El Joud D. Rôle potentiel de la consultation prénatale dans la lutte
contre la mortalité maternelle et la mortalité néonatale en Afrique sub-saharienne. J Gynecol
Biol Reprod 31 : 90-99, 2002.
8. Chandramohan D, Cutts F, Chandraa R. Effects of maternity Waiting home on adverse
maternal outcomes and validity of antenatal risk screening. Int J Gyncol Obstet 46 : 279-284,
1994.
9. Arrowsmith S and al. Obstructed labor injury complex: obstetric fistula formation and the
multifaceted morbidity of maternal birth trauma in the developing World. Obstet and Gynecol
Survey 51 (9) : 568574, 1995.
10. UNFPA/MSAS. Analyse de la situation des fistules obstétricales en Mauritanie, juin 2004.
11. UNFPA. Report of the Africa Regional Fistula Meeting, Accra, Ghana, 29 June – 1st July 2004.
12. UNFPA. Rapport de la deuxième réunion de travail pour la prévention et le traitement de la FO,
Adis Ababa 2002.
13. UNFA. Résultats de l’enquête sur les soins obstétricaux d’urgence en Mauritanie, 2004.
14. Deborah Howard. Aspects of maternal morbidity: the experience of les developed countries.
Advances in International maternal and child health 7: 1-35, 1987.
15. Falandry L. La fistule vesico-vaginale en Afrique 230 observations. La presse Médicale, 21 (6) :
241-245, 1992.
32
16. Wal LL and al. The obstetric vesicovaginal fistula: characteristics of 899 pati from Jos, Nigeria.
Am J Obstet Gynecol, 2004 190(4) 1011-19.
17. OMS. Le dossier mère -enfant: guide pour une maternité sans risqué, Genève, 1996.
18. Don Hinrichsen and al. Obstetric Fistula: ending the silence, easing the suffering.
www.Infoforhealth.org, N°2, 2004.
19. UNFPA, AMDDPCU and IFOG. Report on the meeting for the prevention and treatment of OF,
London July 2001.
20. Conférence régionale sur la Maternité Sans Risque pour l’Afrique francophone au sud du
Sahara, Niamey, République du Niger 30 janvier au 03 février 1989.
21. WWW.ENDFISTULA.ORG
22. Document de la stratégie nationale de lutte contre les fistules vesico-vaginales au Tchad.
23. Improving obstetric fistula management in Kenya...
24. National stategic frame work and plan for VVF eradication in Nigeria.
25. Projet national de réduction de la fistule obstétricale au Mali, janvier 2004.
26. MSAS/PNSR. Plan Stratégique 2003-2007, mai 2003.
27. MAED, ONS. Recensement Général de la Population et de l’Habitat, 2000.
28. Jagdish C. et al. Obstetric morbidity in south India : results from a community survey. Soc Sci
med 43 (10) 1996, 1507-1516.
33
ANNEXES
34
Vue d’ensemble du modèle des déterminants et des conséquences de la fistule obstétricale8
Faibles conditions socio
économiques des femmes
Faible implication
sociale
Malnutrition
Mariage
précoce
Analphabétisme et
manque
d’éducation
moderne
Grossesses sur organes
génitaux non développés
Disproportion
féto-pelvienne
Gros fœtus ou
position anormale
Manque de
SOU
Pratiques traditionnelles
néfastes
Dystocie
Mort fœtale
Formation de la FO
Incontinence
fécale
Sténose vaginale
Stérilité secondaire
Complications musculaire et squelettique
Pied tombant
Irritation chronique de la peau
Odeurs repoussantes
Stigmatisation
Isolement et perte d’appui social
Divorce
Aggravation de la pauvreté
Aggravation de la malnutrition
Souffrances, maladies et décès prématuré
8
Adapté et traduit du rapport de Londres [19]
Incontinence
urinaire
35
36
Calendrier des activités de la mise en place de la Stratégie Nationale de lutte contre les Fistules Obstétricales
2005
Prévention
Activités
10. Concevoir les messages et outils à diffuser
11. Concevoir et éditer un poster grand format sur les FO
12. Concevoir et éditer des affiches
13. Campagnes de sensibilisation des professionnels de santé à
travers la restitution de l’enquête, de la stratégie et la
visualisation d’un film puis discussions
14. Campagnes de sensibilisation des leaders politiques, décideurs,
élus, société civile et population par les campagnes de medias à
travers toute les formes de presse, mais aussi par des réunions,
meetings, des prêches dans les mosquées, des affiches et les
posters
15. Désignation progressive d’agents communautaires pour la
sensibilisation, la détection et transfert des fistuleuses (USB et
AT)
16. formation/sensibilisation et supervision des agents
communautaires
17. Elaboration d’un film mauritanien suivant la vie d’une fistuleuse
avant, pendant et après la réparation
18. Sensibiliser les conjoints et les femmes traitées sur le risque de
rapports sexuels précoces.
T1
T2
T3
2006
T4
T1
T2
T3
T4
37
2005
Prise en charge médicochirurgicale
Activités
12. Désignation officielle des sites de prise en charge des FO
13. Désignation officielle des responsables de la composante FO
14. Réhabilitation des centres sélectionnés
15. Achat de matériel médicochirurgical, médicaments et
consommables
16. Adapter le manuel de protocole standard de traitement des FO
pour les spécialistes et pour le personnel infirmier et social
(comité spécialiste)
17. Formation sur place des urologues, gynécologues
obstétriciens et chirurgiens
18. Envoyer les spécialistes pendant un mois dans un centre de
référence des FO (Ethiopie, Nigeria, Mali, Maroc, France etc.)
Participation des membres de l’équipe technique à des
colloques et réunions internationales sur le sujet 2/an
19. Formation par l’équipe nationale des équipes de prise en
charge des FO (Médecins spécialistes, infirmières, SF,
Assistantes Sociales, psychologues)
20. Mise en place d’un système de référence et de contre
référence spécifique en attendant que le système général soit
fonctionnel.
21. Réflexion sur les moyens de transport des fistuleuses vers les
centres de références (approche communautaire)
T1
T2
T3
2006
T4
T1
T2
T3
T4
38
2005
Prise en charge des aspects psychosociaux et réinsertion
Activités
6. Formation professionnelle des fistuleuses
7. Mise en place de petits projets, maraîchage, teinture, couture
et petit commerce, aide psycho sociale, alphabétisation
8. Mise en place de deux associations de femmes atteintes de FO
9. Conseils sexuels aux femmes traitées et à leurs conjoints
(risques de rapports sexuels et grossesses précoces)
10. Aide psychosociale et affective
Mise en place d’un système de suivi évaluation
Activités
8. Désignation d’un responsable
9. Achat d’ordinateur complet
10. Elaboration des supports, des indicateurs…
11. Formation des personnels au recueil des données, à leurs
saisies et à leurs analyses
12. Analyse et publication trimestrielle et annuelle des données
13. Evaluation annuelle
14. Evaluation à la fin de la 1ère phase
T1
T2
T3
2006
T4
T1
T2
T3
T4
39
40
LISTE DES MEDICAMENTS ET MATERIL
Annexes
Annex 1: Surgical Equipment
List of Instruments for FVV Repair
Name of Instrument
Catalogue Ref. No.
1 Sims Speculum double ended medium
17/1847/2
2 Sims Speculum double ended large
17/1847/3
3 Langenbeck retractor modified 3.5cmx1.5cm
4 Auvards weighted speculum large
17/1840/2
5 Lawrence neeedle holder light weight
11/1745
6 Mayo hegar needle holder Tungsten Carbide
11/1796/5
7 Mayo hegar needle holder Tungsten Carbide
11/1796/3
8 Kelly artery forceps straight (12.5cm)
11/1514/2
9 Mosquito artery forceps straight (12.5 cm)
11/1512/6
10 Mosquito artery forceps curved (12.5 cm)
11/1512/1
11 Grille artery forceps straight (16cm)
11/1505/3
12 Female metal catheter FG 12
3 Gauge
13 Female metal catheter FG 16
3 Gauge
14 Mayo chambered scissors straight (16.5cm)
11/0085/2
15 Kocher artery forceps straight (20cm)
11/1516/5
16 Kocher artery forceps straight (18cm)
11/1516/4
17 Little woods Tissue forceps (18.5 cm)
11/6075/
18 Judd Allis Tissue Forceps (19.5cm) 3 to 4
11/6075/
19 Silver Probe with eye (15cm)
11/1660/2
20 Silver Probe with eye (12.5cm)
11/1660/1
21 McIndoes dissecting Forceps (15cm)
11/1663/1
22 McIndoes dissecting Forceps toothed 1:2(15cm)
11/1663/2
23 McIndoes Scissors curved (18cm)
11/0082
24 Byd scissors semi sharp (18cm) (slight double curve)
11/3022/
25 Kelly artery forceps (Curved) (16cm)
11/1514/4
26 Thorek Scissors
27 Aneurysm Needle (Sharp ended)
28 Bard parker blade handle No.7
29 Uterine sound (calibrated in cm)
30 Laparatomy set
No. Needed
41
Annex 3: Operating Room Supplies
SN
Name
1
Spinal Set Including
2
Type/Size
Quantity
Spinal needles
Various
200
Gloves
Size 6 to 8
2000
Gauze Swabs
Squares
3000
Marcaine
5mg/ml-2ml
100amps
Xylocaine
50mg/ml-2ml
100amps
100mg/ml
100
Other drugs for theater
Ketamine
Episkapron (cylokapron 5ml=500mg)
Adrenaline
200
Oxytocin
100
Suturing materials
a)2/0 silk with or without needle
Box
400
b)2/0 chromic with no needle
Box
400
c)3/0 chromic
Box
200
d)0 chromic with needle
Box
200
e)0 chromic with needle
Box
200
f)2/0 nylon with no needle
Box
200
g)2/0 Vicryl with no needle
Box
200
h)3/0 Vicryl with needle
Box
100
J Shape needle round body
No 10,9,8
50 each
Dennis Brown
Small/Med
20 of each
Half circle cutting needles
Different Sizes
50
Butcher needles
No 8,9,10
20 of each
Gauzes
Roll
100
Tiny Swabs/Vaseline Gauze
Hand made
100
Vaginal packs
Hand made
100
Surgical swabs
Hand made
100
6
Foley Catheters
No. 14,16
200 of each
7
Ureteric Catheters
No. 5
50
8
Ureteric Catheters
No.6
40
9
Gloves
Size 61/2, 7,71/2,8
1000 each
10
Gowns
Medium, Large
20
4
5
Different Fistula needles
42
11
Caps/Masks
12
Drapes: Fenestrated
Disposable
300
Leggings
Small Fields
13
Trolley
Instrument
18
14
Mayo table
Instrument
1
15
Bowl with a stand
1
16
Gallipot
1
17
Kidney dish
Metal small
1 per set
Annex 5: Essential Drugs
SN
Item
Type/Size
Castor Oil/Laxative
Quantity
All patients
Phenobarbitone for premed.
100mg
All patients
Amphicillin Injection
500mg
2000
Amphicillin Oral
500mg
10000
Chloramphenical Oral
500mg
5000
Gentamycin Injection
80mg/amp
500
Zenacef
750mg
3000
Septrin
5000
Pethedine
100mg
500
Paracetamol
500mg
10000
Xylocaine
50mg/ml
200
Ketamine
Thiopentone
100
500mg
500
Adrenaline
200
Oxytocin
200
IV Fluids
various types
43
Annex 4: Other Supplies
SN
Item
Type/Size
Quantity
1
Soap
Non scented
100
2
Washing Towel
100
3
Bed cradle/for rectal fistula cases only
04-Feb
4
Mosquito net
1 per bed
100
5
Ketrex
3 tubes stat
300
6
Syringes
2cc
1000
5cc
1000
10cc
5000
50cc
1000
7
Board for Chart
1 per bed
44
8
Bowl for washing
Plastic
1 per bed
Sitz
Metal-large
After Admission & Preoperative
9
Enema Set/can and tubing
3
10
Foley catheters
No.12,14,16
200 of each
11
Ureteric catheters
No. 5,6
100 of each
12
Medicine cup and tray
1 tray
44 small cups
Size variety
500
Post operative
13
IV Cannulae
14
IV stand or hook
5
15
Kidney dish, bag for urine or urinal bottle
50 or more
16
Plastic pail for urine waste (by beds)
50
17
Supply of: Nursing Care
Gauze
1000 swabs
Cotton
10 rolls
Gloves
18
Non sterile
300
Container for sterilizing the following
1
Forceps
4
Scissors
4
Sponge holders
2
Metal Catheters
2
Sims speculum
3
Probe
2
19
Bowl for swabbing
3
20
Trolley for swabbing
1
44
21
Bedpan
22
Solutions:
44
Centrimide
20 litres
Dettol
5 litres
Alcohol
2 litres
Boric Acid/or saline
20 litres
Acriflavine (see recipe)
5 litres
Bonney’s' Blue or Methylene Blue
2 litres
Gentian Violet
2 litres
23
Adhensive tape
Rolls
20
24
Transparent tape
Rolls
20
25
Sphygmomanometer
1
26
Stethoscope
1
27
Thermometer
28
Emergency drugs & post op
29
Suction machine
30
Infra Red Lamp
31
Medicine cupboard
Locking
1
32
Instrument cupboard
Locking
1
33
Linen Cupboard
Large
1
34
Filing cabinet
stainless steel
1
35
Boilers for Bedpans
stainless steel
1
Instruments
stainless steel
1
Enema sets
stainless steel
1
Refrigerator for medicines
stainless steel
1
36
oral
20
1 of each
Electric or manual
1
1