afc stratégie devant une fistule post-opératoire du grêle

STRATÉGIE DEVANT UNE FISTULE POST-OPÉRATOIRE DU GRÊLE
Pr Emmanuel Tiret
Hôpital Saint-Antoine, AP-HP
La survenue d'une fistule postopératoire du grêle est une événement redouté de traitement parfois difficile. Ces fistules ont
des facteurs favorisants, tels que les interventions en urgence, les réinterventions d'autant plus qu'une viscérolyse a été
nécessaire, la présence d'un sepsis intra-abdominal. Certaines pathologies du grêle exposent à des fistules, telles que les
maladies inflammatoires, les lésions radiques, tumorales ou ischémiques. Certains gestes opératoires peuvent être la cause
d'une fistule, tels que les entéropexies de Noble ou de Child, les entérotomies de décompression ou de vidange, ou les
fermetures avec des points totaux.
Le délai de survenue de la fistule permet de différencier les fistules précoces, dans les 5 premiers jours où la fistule est
généralement un épiphénomène satellite d'une péritonite postopératoire, des fistules plus tardives survenant entre le 5 ème
et le 15ème jour (70% des cas), et des fistules survenant au delà du 15ème jour (10% des cas).
Le site de la fistule est l'iléon dans 80% des cas et le jéjunum dans 20%. Elle est unique dans 80% des cas et multiple dans
20%. Il peut s'agir d'une fistule totale, ou d'une fistule latérale ne dérivant qu'une partie du chyme. L'orifice cutané est situé
dans plus de 80% des cas au niveau de la paroi abdominale et plus généralement de la cicatrice de laparotomie, mais
parfois au niveau d'un organe creux tel que vessie ou vagin.
Le trajet peut être direct ou indirect avec risque de constitution d'abcès au niveau d'éventuels récessus. Dans certains cas,
les fistules directes sont ouvertes au sein d'un gâteau d'éviscération.
On différencie les fistules à bas débit des fistules à haut débit, de plus de 500ml/jour, qui sont souvent proximales, directes,
avec un large orifice, et qui doivent faire rechercher un éventuel obstacle en aval.
Le devenir d'une fistule du grêle est de se fermer dans 30% des cas, de persister dans plus de 50% des cas. Il est
exceptionnel qu'une fistule se ferme au delà d'un délai de 45 jours. La mortalité reste voisine de 20%.
Les examens complémentaires utiles sont le scanner abdominal, le transit du grêle, les fistulographies et la détermination
de temps de transit au rouge carmin.
Le traitement médical repose sur la Somatostatine et ses analogues qui réduisent le débit fistuleux de 25 à 75%, et qui
peuvent parfois accélérer la fermeture de la fistule. Une fermeture est cependant exceptionnelle au delà de 10 jours de
traitement. Une antibiothérapie est généralement instituée, notamment au début en cas d'infection associée.
L'agressivité du liquide fistuleux doit être neutralisée par des irrigations à l'aide d'acide lactique à 4,5 pour mille , à raison
de 3 volumes pour 1. La peau doit être protégée par une barrière protectrice à base de Karaya.
Une nutrition parentérale est mise en route, mais le tube digestif doit être utilisé le plus rapidement possible, dès la reprise
du transit, avec des possibilités de réinstillaton du chyme d'amont dans l'intestin d'aval en cas de fistule proximale à gros
débit.
Le traitement chirurgical peut être nécessaire en urgence, notamment dans les fistules précoces accompagnant les
péritonites postopératoires. Le principe directeur est de sortir en stomie toutes les orifices fistuleux de manière à ne faire
aucune suture intestinale dans cette ambiance septique. L'impossibilité d'extériorisation d'un orifice doit conduire à son
intubation.
En dehors de l'urgence, on peut espérer la fermeture des fistules jusqu'au 45 ème jour. Il faut éviter dans la mesure du
possible les réinterventions dans cette période. Au delà, la fermeture spontanée est exceptionnelle, et une réintervention
doit être planifiée à distance de l'épisode aigu, pas avant le troisième mois. Elle consiste le plus souvent à réséquer la zone
fistuleuse et à faire une anastomose dans le même temps.
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Facteurs de risque des desunions anastomotiques colorectales (1)
Facteurs de risque des desunions anastomotiques colorectales (2)
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