Bilan psychologique

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Institut de recherche biomédicale et d’épidémiologie du sport
11, av. du Tremblay
75 012 Paris – Tél 01 41 74 41 29 - [email protected]
BILAN PSYCHOLOGIQUE
(CHAQUE ITEM DOIT ETRE RENSEIGNE)
NOM & PRENOM DU SPORTIF :
NE(E) LE :
DATE : ………………………..
A. FACTEURS DE PROTECTION ET DE VULNERABILITE
À l'issue de l'entretien, chaque rubrique est évaluée comme satisfaisante ou non, aux yeux de l’évaluateur, vis
à vis de l’état de santé psychologique du sportif (cocher la case correspondante)
Cotation :
1 : non satisfaisant
2 : moyennement satisfaisant
1
3 : satisfaisant
2
3
4 : très satisfaisant
4
Sphère personnelle et familiale
Environnement sportif
Vie scolaire, universitaire ou professionnelle
Santé physique
Vie sociale
B. PSYCHOPATHOLOGIE (SE REFERER AU DSM4 OU AU CIM10)
1. Suivi
Oui
Non
Ne Sait Pas
(NSP)
Passé
En cours
Suivi pour antécédent psychopathologique
Motif : ……………………………………………………………………………………
Traitements : ……………………………………………………………………………………
Professionnel impliqué (Médecin, Psychologue, Psychiatre …) : ……………………………………………
2. ÉPISODES DEPRESSIFS
Dépression mineure
Dépression sévère
Passé : depuis plus de 6 mois
3. TROUBLES ANXIEUX
Oui
Non
NSP
Passé
En cours
En cours: depuis moins de 6 mois
Oui
Non
NSP
Passé
En cours
Oui
Non
NSP
Passé
En cours
-
-
Troubles paniques
Agoraphobie
Troubles obsessionnels et compulsifs
Anxiété généralisée (durée d’au moins 6 mois)
Phobie sociale
4. SUICIDE
Idées suicidaires
Tentatives de suicide
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Oui
Non
NSP
Passé
En cours
6.1. Violences subies
Harcèlement et agressions verbales
Harcèlement et agressions physiques
Harcèlement et agressions sexuelles
Oui
Non
NSP
Passé
En cours
6.2. Violences portées
Auto-agressivité
Hétéro-agressivité
Oui
Non
NSP
Passé
En cours
Oui
Non
NSP
Passé
En cours
8. TROUBLES DU SOMMEIL (depuis au moins 15j) Oui
Non
NSP
Passé
En cours
Non
NSP
Passé
En cours
5. TROUBLES PSYCHOTIQUES
Idées délirantes / Hallucinations / Autres …
6. VIOLENCES
7. TROUBLES DU COMPORTEMENT
ALIMENTAIRE
Anorexie (Perte de Poids, Aménorrhée,
Altération de la représentation corporelle)
Boulimie (Récurrences, Perte de contrôle lors
des crises, Comportement compensatoire
inapproprié)
Troubles mineurs du comportement alimentaire
Difficultés d’endormissement
Réveils nocturnes
Somnolences diurnes
C. USAGE DE SUBSTANCES
Oui
1. Compléments nutritionnels
2. Tabac
3. Cannabis
4. Alcool
5. Subst. visant à améliorer la performance
5a. Subst. dopantes / masquantes (β+,
Corticoïdes, Diurétiques, Laxatifs, Anabolisants)
5b. EPO, Insuline, Horm. de croissance,
Amphétamines, Dérivés de synthèse
(PFC), Cocktails (Pot belge), Transfusions, …
5c. Substances psychoactives (Opiacés,
Cocaïne, Hallucinogènes, Sédatifs, Hypnotiques…)
Conclusion :
Difficultés liées à l’activité sportive intensive :
Nécessité d’une prise en charge adaptée :
oui 0
oui 0
Présence de contre-indication à la poursuite du sport de haut niveau:
non 0
non 0
oui 0
FAIT A :
PAR :
LE :
(signature et tampon du professionnel)
non 0
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FICHE D’INSTRUCTION POUR LA SYNTHESE
DU BILAN PSYCHOLOGIQUE DES ATHLETES DE HAUT NIVEAU
Cette enquête est effectuée dans le cadre de l’arrêté du 16 juin 2006 visant à :
- détecter les difficultés psychopathologiques et les facteurs personnels ou familiaux de
vulnérabilité ou de protection
- et prévenir les difficultés liées à l’activité sportive intensive.
En répertoriant à l’échelle nationale les difficultés psychologiques et les principales pathologies
rencontrées dans le cadre du sport de haute compétition, ainsi que leurs facteurs de susceptibilité,
elle permettra de développer les connaissances sur la santé de ces athlètes, de mieux comprendre
les circonstances particulières de l’exercice du haut niveau et d’éviter les situations à très haut
risque parfois rencontrées dans ces circonstances.
Elle est effectuée dans le cadre d’une enquête épidémiologique dont les règles sont le respect de
la confidentialité des informations recueillies, et du droit des personnes, reconnu par les règles de
bioéthique. La transmission de ces données est effectuée de manière anonymisée ; elles sont
ensuite traitées par l’Institut de Recherche bioMédicale et d’Epidémiologie du Sport, 11 Avenue du
Tremblay, 75012 Paris (01 41 74 41 29).
Cette fiche correspond au travail d’une commission de suivi psychologique réunissant de janvier à
septembre 2007, sous l’égide de l’IRMES, des médecins du sport, psychologues (cliniciens et
psychologues du sport), psychiatres, représentants des associations professionnelles et sociétés
savantes, tous impliqués dans la passation des bilans psychologiques des athlètes de haut niveau.
Elle n’est pas destinée à remplacer le temps de l’entretien, à combler l’espace de parole instauré
par l’arrêté ou à neutraliser cette interaction essentielle entre le sportif et le professionnel de
santé. Le bilan ainsi que les outils nécessaires à sa réalisation sont laissés à l’appréciation du
professionnel compétent chargé de la passation du bilan psychologique mais le cadre nosologique
est celui des classifications internationalement reconnues (DSM4 ou CIM10).
La partie A de la fiche est destinée à la détection des facteurs de vulnérabilité ou de protection.
Chacune des 5 rubriques proposées est renseignée par le professionnel en tant que facteur non
satisfaisant (contexte de risque - 1, 2) ou satisfaisant (critère de protection – 3, 4). Il ne s’agit pas
d’évaluer en détail chaque rubrique mais le retentissement potentiel de cet élément sur l’équilibre
psychologique du sportif.