Compte rendu du congrès 2013

« Rétine médicale et chirurgicale : 2013, une année
charnière ? »
Consensus et divergences
Nouvelles tendances et perspectives
Ce qui s’est dit à l’ARMD 2013
Samedi 21 Septembre 2013 – Mandelieu La Napoule, Alpes Maritimes
Rapporteurs de cette journée :
Anne-Sophie MARTY, Vincent FORTOUL – CHU de LYON
La finale des Régates Royales de Cannes, le Congrès Européen de l’EVER de Nice, et l’anniversaire de Bill Murray n’ont pas
découragé les Docteurs Isabelle AKNIN et Laurent MELKI qui ont su rassembler les principaux acteurs de la rétine médicale et
chirurgicale lors de l’édition 2013 de l’ARMD ! Un pari réussi !
Nos pratiques actuelles,
ce qui est acquis…
(D’après les communications du
Docteur ROUGIER, Bordeaux, du
Professeur TADAYONI, Paris, et
Professeur BODAGHI, Paris).
photorécepteurs (PR) et effectuer une
des DMLA exsudatives (cavités hypo
surveillance rapprochée des patients.
réflectives à bords carrés dans la
Le deuxième cas de figure correspond
couche
Les critères d’injection ne sont plus
aux patients chez qui il n’existe aucun
traduisent une souffrance chronique de
espoir de récupération, comme en
la
présence
d’activité angiographique.
matière à discussion mais qu’en est-il
des critères de non ré-injection ? Le
Docteur Rougier distingue deux types
de cas. Tout d’abord ce qui n’est pas
une dégénérescence maculaire liée à
l’âge
(DMLA)
exsudative
avec
notamment la choriorétinite séreuse
centrale,
la
dystrophie
pseudovitelliforme, les télengiectasies
maculaires et les décollements de
l’épithélium pigmentaire drusenoides à
l’origine d’un syndrome maculaire chez
la personne âgée. En cas de doute
diagnostique,
il
l’angiographie
diffusion,
de
faudra s’aider
de
en
recherchant
une
la
tomographie
par
cohérence optique (OCT) en analysant
le respect ou non des lignes de
l’épithélium pigmentaire (EP) et des
d’une
vaste
cicatrice
nucléaire
rétine
sans
interne)
aucune
qui
traduction
fibreuse, une déchirure de l’EP, une
acuité visuelle inférieure à 15 lettres,
Le Professeur Tadayoni fait le point
une inefficacité, une intolérance du
sur le degré d’urgence dans la prise en
traitement
mauvaise
charge des complications de la DMLA.
compliance des patients. Attention aux
ou
une
L’étude LUMIERE a démontré qu’en
images pièges en OCT que sont les
cas d’exsudation, un traitement par
tubulations
anti-Vacsular
de
la
rétine
externe
Endothelial
Growth
(cavités hypo réflectives avec une
Factor (anti-VEGF) dans un délai
bordure hyper réflectives dans un
maximal d’une semaine permettait une
contexte de DMLA exsudative), les
meilleure récupération visuelle. En cas
pseudokystes rétiniens de la couche
d’hématome compliquant une DMLA,
nucléaire
interne
hypo
l’abstention thérapeutique n’a pas sa
réflectives
sans
hyper
place. La prise en charge doit être
réflective
des
traduisant
la
(cavités
bordure
DMLA
atrophiques
dégénérescence
des
active
et
comprendra
toujours
à
minima une injection intra vitréenne
cellules de Müller) ou encore la
(IVT)
dégénérescence maculaire cystoïde
traitement
d’anti-VEGF.
dépendra
Le
de
reste
du
critères
cliniques
avec
vitréenne, plus connue sous le nom
rétine sur trou maculaire est de 8% à 5
notamment la réalisation d’une OCT
et
para
d’Ozurdex®, a obtenu l’AMM et le
ans. La membrane épi rétinienne est
avec des coupes passant par les bords
remboursement en France dans les
souvent
de l’hématome afin de déterminer la
uvéites non infectieuses. Sa durée
déplacement fovéolaire dans les cas
part de sang sous l’EP et celle sous
d’action est de l’ordre de 3-4 mois. Elle
extrêmes et diplopie résultante. Elle
rétinienne.
rétinophotographies
présente moins d’effets secondaires
entraine
couleurs, une angiographie et une
de type hypertonie oculaire que la
amincissement rétinien. En conclusion,
échographie B (en cas d’hémorragie
triamcinolone.
stratégie
les urgences à prendre en charge sont
intravitrénne
thérapeutique
par
le
les décollements de rétine et les néo
à
vaisseaux
Des
cliniques
associée)
viendront
compléter le bilan d’imagerie. Un
Professeur
traitement
par
consiste
un
important
choroïdiens.
Les
privilégier un traitement par IVT en cas
pathologies nécessitant un traitement
d’uvéite intermédiaire, postérieure ou
différé sont les trous maculaires, les
d’hématome sous l’EP, extrafovéolaire,
pan-uvéite, sans maladie systémique
membranes épi rétiniennes et les
peu épais, ancien, peu étendu. Un
associée
fovéoschisis associés à une BAV.
traitement chirurgical sera privilégié en
systémique quiescente, touchant un
cas d’hématome épais, sous rétinien,
seul
récent et associé à une hémorragie
asymétrique.
est
d’anti-VEGF
proposée
Bodaghi
également
avec
cas
uniquement
IVT
La
extra-maculaire
indiqué
en
ou
œil
avec
ou les
une
deux
maladie
de façon
(Professeur BRON, Dijon).
intravitréenne. Au mieux le geste
chirurgical aura lieu 5 à 7 jours après
Une baisse d’acuité visuelle (BAV)
la
et
chez un patient myope fort doit faire
consistera en une vitrectomie, injection
évoquer des diagnostics spécifiques à
de
cette pathologie. Tous ne sont pas des
survenue
rt-PA
de
l’hématome
sous
rétinienne,
tamponnement par gaz et IVT d’anti-
urgences
VEGF. La phase aigüe passée, des
traitements. On distingue les causes
IVT d’anti-VEGF mensuelles seront
non
poursuivie.
choriorétinienne,
ni
ne
nécessite
chirurgicales :
de
atrophie
rupture
de
la
membrane de Bruch, dome shaped
Deux tiers des uvéites sont d’origine
macula
non infectieuse. Leur pronostic visuel
choroïdien. Ces néo vaisseaux visibles
dépend
sont
essentiellement
présence
ou
maculaire.
non
de
d’un
Deux
thérapeutiques
sont
la
ou
encore
néo
accompagnés
de
vaisseau
peu
de
œdème
décollement séreux et la diffusion
classes
angiographique est souvent minime. Ils
à
notre
répondent
très
rapidement
au
disposition : les corticoïdes ou les
traitement par IVT d’anti-VEGF. Parmi
immunosuppresseurs/modulateurs.
les causes chirurgicales de baisse
Les immunosuppresseurs administrés
d’acuité
par voie générale ont pour cible les
décollement
voies des interleukines 1 et 6 et du
maculaire
ou
déchirure
para
Tumor Necrosis Factor (TNF). Les
vasculaire,
trou
maculaire
isolé,
corticoïdes peuvent être employés
membrane
épi
sous forme générale ou locale en IVT.
fovéoschisis.
Leur efficacité et durée d’action varient
survient chez 8 à 10% des patients
selon
myopes
la
molécule
utilisée :
la
visuelle,
de
Le
forts.
on
rétine
retrouve :
sur
rétinienne
trou
Ses
trou
et
maculaire
indications
fluocinolone est plus puissante que la
chirurgicales sont un décollement de
dexaméthasone
la
rétine associé ou non à une baisse de
est
l’acuité visuelle. Dans un tiers des cas,
triamcinolone.
et
La
que
fluocinolone
commercialisés aux Etats-Unis sous le
un
nom de Retisert®, et possède une
provoquera une BAV cinq ans plus
durée de vie d’environ 3 ans. La
tard et la probabilité que l’œil adelphe
dexaméthasone
se complique d’un décollement de
par
voie
intra
Nos pratiques actuelles,
ce qui est discuté…
trou
maculaire
«à
plat »
L’augmentation
du
nombre
d’IVT
réalisées nous fait nous interroger sur
leurs possibles effets secondaires,
avec notamment les pics d’hypertonie
intra oculaire (HTIO). Après une IVT
d’anti-VEGF, la pression intraoculaire
(PIO) augmente en moyenne jusqu’à
un
pic
de
60mmHg
redescendre
à
progressivement.
avant
de
nouveau
Cette
HTIO
est
fonction de la compliance sclérale
différente pour chaque patient. Ce pic
sera d’autant plus important que le
patient a reçu de nombreuses IVT et
qu’il possède des antécédents de
glaucome.
La
conduite
à
tenir
préconisée par le Professeur Bron
consiste à réaliser une mesure de la
PIO avant la première IVT, puis à
chaque consultation de suivi. Cette
surveillance devra être accrue en cas
d’antécédents
traitement
de
glaucome.
hypotonisant
Un
associé
préventif peut se discuter en cas de
glaucome sévère. Il est également
important de privilégier un schéma
d’injection à la demande permettant
une réduction du nombre total d’IVT.
Les IVT de corticoïdes ont un effet
transitoire similaire avec un pic de
pression
intra
oculaire
immédiat
suivant l’injection plus marqué pour les
Une méthode plus récente, l’Enhanced
VEGF. Il agit comme un récepteur-
substances liquides (Kenacort®) que
Depth Imaging (EDI), a été suggérée
leurre à très haute affinité empêchant
solides
revanche,
pour améliorer l’image en profondeur
ainsi la fixation du VEGF et du PlGF
leurs effets à long terme diffèrent avec
(Ozurdex®).
et obtenir une imagerie de l’ensemble
sur les vrais récepteurs VEGFR-1 et 2
une persistance vitréenne plus longue
de la choroïde. Ce mode EDI utilise
des cellules endothéliales. Sa durée
et
l’outflow
une longueur d’onde fixe à 840nm et
d’action est de 2 mois. Les premiers
trabéculaire à l’origine d’une HTIO plus
réalise 50 000 scans par seconde.
résultats de l’étude de phase III VIEW1
prolongée. Leurs effets hypertonisants
L’eye tracking intégré permet d’obtenir
et 2 ont montré une non infériorité à 52
sont généralement réversibles à l’arrêt
de meilleures images au prix d’un
semaines entre l’administration de 2
du traitement. La triamcinolone est
temps d’acquisition encore légèrement
mg d’aflibercept tous les 2 mois et de
l’agent
plus long.
0.5mg de ranibizumab tous les mois.
une
En
diminution
le
plus
de
hypertonisant.
La
conduite à tenir pratique proposée est
L’OCT
deviendra
En pratique, il peut être utilisé en
la même que celle pour les IVT d’anti-
probablement un outil indispensable
substituition du ranibizumab en cas de
VEGF. De même, il ne semble pas y
dans l’analyse fine de la choroïde.
non réponse à cette dernière molécule.
avoir
de
véritable
Cette technique utilise un laser à
Il semble qu’il ne faille pas retarder son
1050
réalise
utilisation trop longtemps au risque
En
jusqu’à
(infra-rouge)
et
100 000 scans/seconde ce
d’un gain limité sur l’acuité visuelle.
qui permet une meilleure visualisation
Pour le moment, nous manquons de
problème en soi. C’est l’HTIO sur le
des structures situées en arrière de
données quant à son utilisation chez
long terme qui est plus menaçante, au-
l'épithélium pigmentaire dont le tissu
des
delà de la visite à J8, principalement
inter vasculaire de la choroïde. Les
quotidienne.
avec
couches
IVT
de
immédiate
nm
provoquée par les IVT n’est pas le réel
les
l’HTIO
de
source
contrôler la PIO à J8 après une IVT.
conclusion,
nécessité
swept
corticoïdes.
de Sattler
et
patients
naïfs
en
pratique
de Haller
L’hypertonie intra oculaire post-IVT est
deviennent ainsi visibles avec l’OCT
La création d’un œdème maculaire
généralement bien contrôlée par un
en mode EDI et le Swept Source :
chez
traitement médical topique mais il faut
l’histologie rétinienne à la portée de
l’activation
rester
prudent
chez
les
patients
le
diabétique
de
passe
plusieurs
par
voies
tous !
métaboliques telles que le VEGF, IL6,
glaucomateux évolués ou bénéficiant
Ces deux appareils permettent une
IL8, MCP1, ICAM1,..Les corticoïdes
déjà d’une bithérapie hypotonisante.
meilleure
permettent d’agir sur l’ensemble de
compréhension
des
pathologies du segment postérieur,
ces
et
spécifique.
le
être
améliorent
nos
Qu’est ce qui change ?
s’intègrent
parfaitement
(Professeur Coscas, Paris, Docteur
Aknin, Golfe Juan, Docteur Baillif,
Nice, Docteur Melki, Cannes)
concept de l’imagerie multimodale.
La tomographie par cohérence optique
(OCT) est un outil indispensable dans
la prise en charge des pathologies
maculaires et est en pleine révolution
avec l’apparition de l’OCT en mode
Enhanced Depth Imaging (EDI) et du
Swept Source permettant tous deux
l’analyse plus fine de la choroïde.
L’OCT time domain puis spectral
domain nous permettait d’obtenir des
coupes antéro postérieures en deux
dimensions mettant en évidence la
succession des couches rétiniennes et
de l’épithélium pigmentaire ainsi que
les phénomènes exsudatifs des néo
vaisseaux choroïdiens.
connaissances
dans
facteurs
de
manière
non
Trois molécules peuvent
utilisées :
(Ozurdex®),
la
dexaméthasone
la
triamcinolone
(Kenacort®), ou encore la fluocinolone
La rentrée 2013 a vu le lancement
(Iluvien®). L’Ozurdex® ne possède
d’une nouvelle molécule très attendue,
pas l’AMM dans cette indication pour
le VEGFtrap (Aflibercept ou Eylea®)
le moment. Il sera à privilégier chez les
des laboratoires Bayer. Il s’agit d’une
patients vitrectomisés, non répondant
protéine
de
aux anti-VEGF ou peu observants. Un
purifiée
soluble
fragment
fusion
Fc
recombinante
composée
d’un
petit mot sur l’Iluvien® qui a obtenu
d’immunoglobuline
l’AMM Européenne dans la prise en
humaine et des récepteurs R1 et R2
charge
du VEGF faisant de cette molécule un
réfractaire aux autres traitements en
anti-VEGF et un anti-Placenta Growth
juillet 2012. Cette molécule possède
Factor (PlGF).
un effet puissant et rapide mais le
Les anti-VEGF actuels (Ranibizumab
bénéfice
et Bevacizumab) ont démontré une
secondairement
bonne
développement
efficacité
et
une
bonne
de
l’OMD
chronique
visuel
du
et
s’estompe
fait
fréquent
du
d’une
tolérance au prix d’injections assez
cataracte. Le rythme des injections est
fréquentes.
un
estimé être de l’ordre de 2 à 3 IVT par
mécanisme d’action différent des anti-
an. Les effets secondaires semblent
Le
VEGF-trap
a
plus marqués qu’avec l’utilisation de la
les
triamcinolone, notamment en ce qui
contact des cellules endothéliales. Les
concerne le taux d’hypertonie oculaire.
études en cours visent à comparer
Il possède donc un intérêt surtout chez
l’efficacité du Ranibizumab versus la
le
combinaison Ranibizumab et Fovista.
patient
pseudophaque,
non
anti-VEGF
semblerait
puissent
les
au
glaucomateux et en seconde intention.
Il
Les IVT d’anti-VEGF possèdent une
combinés soient plus efficaces et très
bonne tolérance et une efficacité plus
bien tolérés.
lente et plus progressive au prix d’un
Dans
nombre répété d’injections.
brachythérapie épi rétinienne utilise
un
que
venir
autre
traitements
registre,
la
des radiations ionisantes ayant un effet
« A table !!! »
antiangiogénique, anti-inflammatoire et
Après un petit cours de stretching où
antifibrotique qui cible les cellules à
chacun a été très assidu, le Docteur
prolifération rapide. Elle consiste en
Aknin nous a donné les dernières
une vitrectomie puis l’irradiation de
recommandations
de
l’aire maculaire pendant 4 minutes
complément nutritionnel tirées des
avec une sonde de strontium 90
rapports de l’AREDS 2 et de l’étude
délivrant une énergie de 24 Gy. Les
NAT. Les vitamines C et E, le zinc, le
études CABERNET et MERLOT ont
cuivre,
montré son absence d’efficacité en
ainsi
en
que
matière
les
pigments
maculaires que sont la lutéine et la
première
zéaxanthine
important de rétinopathie radique.
sont
toujours
intention
de
rayons
et
son
X
de
risque
recommandés. En cas de DMLA néo
L’emploi
basse
vasculaire avérée, on ajoute à ce
énergie, appelé Oraya Therapy IRay,
« cocktail » les omégas 3 (DHA, EPA,
délivrant une dose allant de 16 à 24
TG) qui permettent notamment de
Gy pendant 5 minutes, permet d’éviter
protéger l’œil adelphe.
les rétinopathies radiques. Des études
comparent actuellement l’efficacité de
ce type de rayons associés aux IVT
Notre avenir ? Les sujets
dont les patients nous
parlent…
(Docteur Baillif, Nice)
d’anti-VEGF versus les IVT d’antiVEGF seules.
D’autres études sont en cours sur
d’autres voies de recherche : injection
Pour clôturer le congrès, le Docteur
sous rétinienne de particule virale, IVT
Baillif nous a présenté les nouveaux
d’anti-intégrine, l’utilisation de collyre à
traitements de la DMLA exsudative à
base
paraitre prochainement.
thérapeutiques
Le
Fovista
est
un
antiPDGF
B
administré par voie intravitérenne. Le
PDGF-B est un facteur de croissance
qui
contrôle
le
recrutement,
la
croissance et la survie des péricytes.
Les pérycites sont connus pour être
des facteurs de résistance aux antiVEGF, alors que les traitements par
anti-VEGF vont justement stimuler la
sécrétion de PDGF et stimuler les
péricytes constituant un cercle vicieux.
L’action de Fovista est de décoller les
pérycites des néovaisseaux pour que
de
squalamine.…
futures
les
promettent
d’être variées et passionantes.
Aucun conflit d'intérêt
Remerciements :
Organisateurs :
Docteur I. Aknin, Docteur L. Melki
Orateurs :
Professeur J. Conrath, Professeur G
Coscas, Professeur G Soubrane,
Professeur B. Bodaghi, Professeur R
Tadayoni, Docteur I. Aknin, Docteur S.
Baillif, Docteur PO. Barale, Dr F. Behar
Cohen, Docteur PA. Duval, Docteur C.
Favard, Docteur C. Français, Docteur
S. Guigou, Docteur C Hamel, Docteur
R. Hera, Docteur A. Leclaire Collet,
Docteur C. Li Calzi, Docteur F.
Matonti, Docteur L. Melki, Docteur C.
Morel, Docteur G. Quentel, Docteur
MB. Rougier, Docteur H. Rouhette,
Docteur J. Uzzan, Docteur JC. Zech