Nom : Prénom : Date du refus : Je refuse de donner mon accord

R E F U S D E F I X A TI O N E T DE CE S S I O N DE DRO I T A L ’ I M A G E P OU R TO U TE
E XPL O I TA TI O N D E PH O T O D ’ I D EN T I T E
Nom :
Prénom :
Date du refus :
Je refuse de donner mon accord pour que mon nom et mon image puissent
être captés, fixés à titre gracieux par l’Université d’Aix Marseille en vue d’un
traitement interne (trombinoscope, fiche de présence….) et de céder
expressément tous les droits en résultant à l’Université d’Aix Marseille.
Fait à:
le
Signature
DEVE 04 07 2014