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Dossier d`inscription centre de Béziers
CENTRE DE BEZIERS Demi-pension (34) DOSSIER D’INSCRIPTION STAGES 2010 Dossier à renvoyer à l’adresse suivante : Stages Foot Olympique de Marseille B.P. 112 BEZIERS 34502 BEZIERS CEDEX PHOTO Licencié officiel OM STAGES CENTRE DE BEZIERS Demi-pension (34) NOM ……………………………. PRENOM ……………………………….Date de naissance : ……/……/………… (jj/mm/aaaa) Adresse ………………………………………........................ ….………………………………………………….....……… ……………………………………………………………….. Tel 1………………………………………………. e-mail …………………………………@……………………………. Tel 2………………………………………………. Tel 3………………………………………………. Licencié : OUI NON N° de licence …….…………………Club : …………………………………… Gardien de but : OUI NON Catégorie en 2009 – 2010 ………………………………... N° sécurité sociale …………………………….. Adresse et téléphone de votre mutuelle : …………………………………………………………………………………………………….……………………….. Adresse et numéro de téléphone des parents durant le séjour : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….…………………………… Stage Pâques Stage 5 Du 12 au 17 Avril 2010 AUTORISATION PARENTALE ( à remplir par le responsable légal) Du 5 au 10 Juillet 2010 Stage 6 Du 12 au 17 Juillet 2010 Je soussigné(e) (père, mère, ou tuteur), Mme,Mr.………………………….………………..………demeurant …………………………......................................................................................................... Stage 7 Du 19 au 24 Juillet 2010 Stage 8 Du 26 au 31 Juillet 2010 Stage 9 Du 2 au 7 Aout 2010 Autorise mon enfant, ……………………………………………………………… Cochez les bonnes cases à participer à toutes les activités organisées par les Stages Foot Olympique de Marseille . J’autorise la direction à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème de santé nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale. J’autorise la direction à utiliser à des fins professionnelles, les images (photos et films) du stage sans compensation. Taille de maillot : 8 ans □ 12 ans □ 14 ans □ S□ M□ L□ XL □ J’autorise l’encadrement des stages Foot Olympique de Marseille à transporter mon (mes) enfants dans un véhicule personnel, dans le cadre des stages. Signatures – date - « lu et approuvé » : PAIEMENT (ne pas remplir) 1-……………………………………………………... 2-……………………………………………………... 3-……………………………………………………... 4-……………………………………………………... TOTAL : Licencié officiel OM STAGES La fiche médicale doit être remplie par le médecin traitant NOM ………………………………………………….. Enurésie : OUI PRENOM …………………………………................... Allergies (alimentaires – médicaments) : Date de naissance …………………………................... ……………………………………….……….. Taille …....…..…………………………………………. ……………………………………….……….. Poids ………………………………………................... ……………………………………….……….. Pouls ……………………………………....................... ……………………………………….……….. Tension …...………………………………..................... NON Groupe sanguin : …… Observations particulières : ………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… (En cas de traitement médical, fournir la photocopie de l’ordonnance) CERTIFICAT DU MEDECIN TRAITANT Cachet et signature Je soussigné(e), Docteur ………………………………………..… ., Certifie que les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts et que L’enfant ………………………………………….. ………................. ne présente pas de contre indication à la pratique du football en stage. Par ailleurs, l’enfant ne présente pas de maladies contagieuses. A ……………………………., le …………………….. STAGES FOOT OLYMPIQUE DE MARSEILLE www.omstage.net Tel : 04-73-91-16-51 FICHE SANITAIRE DE LIAISON ENFANT NOM : ………………………………….. PRENOM: ……………………………… DATE DE NAISSANCE: ……/……/……… (format jj/mm/aaaa) DATE ET LIEU DE SEJOUR : Centre de ………………………Du ……/……/……… au ……/……/……… CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L’ENFANT; ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE. 2 – VACCINATION (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant) VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG OUI NON DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES DATES Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, JOINDRE UN CERITICAT MEDICAL DE CONTREINDICATION ATTENTION: Le vaccin antitétanique ne présente aucune contre indication 3 – RENSEIGNEMENT MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? Oui □ Non □ Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ? RUBEOLE □ □ Oui Non COQUELUCHE □ □ Oui Non VARICELLE Oui Non ANGINE □ □ Oui Non OTITE Oui Non □ □ ROUGEOLE □ □ Oui Non □ □ ALLERGIE: ASTHME Oui □ Non □ MEDICAMENTEUSE Oui □ Non □ RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU Oui Non □ □ OREILLONS Oui Non □ □ SCARLATINE Oui Non □ □ □ □ ALIMENTAIRE AUTRES……………………………………….. Oui Non PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… INDIQUEZ CI-APRES: LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISESCONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION, REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET LES PRECAUTIONS A PRENDRE ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 4 – RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHESES AUDITIVES, DES PROTHESES DENTAIRES, ECT……Précisez. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5 – RESPONSABLE DE L’ENFANT NOM…………………………………………………………………. PRENOM ………………………………………………………….…… ADRESSE (PENDANT LE SEJOUR) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… TEL.FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE: …………………………………………………….. BUREAU: ………………………………………………………. NOM ET TEL DU MEDECIN TRAITANT (FACULTATIF) ……………………………………………………………………………………………………………………… Je soussigné, ……………………………………………………………………………… responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant Date: Signature A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L’ATTENTION DES FAMILLES Coordonnées de l’organisateur du séjour ou du centre de vacances et observations ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….……………………………………………….... RECAPITULATIF TARIF DE BASE Nombre de stages Formule Mode de paiement Total TTC Demi-pension (230 €) □ Pâques (150 €) □ REDUCTIONS Ancien stagiaire (réduction 20€) Oui □ Non □ Parrainage (réduction 20€) Abonné Vélodrome (réduction 20€) Oui □ Non □ Oui □ Non □ Cochez Chèque à l'ordre de ASB Espèces Paiement en ligne sur www.omstage.net (système sécurisé PayPal) AIDES CAF Oui □ Non □ TOTAL TTC à régler Merci de compléter le nombre de stages ainsi que les chiffres TTC dans la colonne de droite. Dossier complet accompagné du règlement, des attestations (CAF, CE, Photocopie de carte d’abonnement, facture stage précédent etc.) et de deux enveloppes vierges timbrées à renvoyer à l’adresse suivante : STAGES FOOT OM Stages Foot Olympique de Marseille B.P. 112 BEZIERS 34502 BEZIERS CEDEX CONDITIONS GENERALES DE VENTES PAIEMENT DU STAGE : 3 solutions : 1 - Fournir 1 chèque correspondant au montant total du stage : 2 - Fournir 2 chèques qui seront encaissés à 1 mois d’intervalle - Ces chèques correspondent chacun à la moitié du montant du stage 3 - Si vous bénéficiez d’une aide (CAF ; CE ; ANCV ; chèques cadeaux ; etc..) : - Fournir les documents originaux des conditions d’attributions de l’aide - Fournir 1 chèque correspondant à la moitié du coût du stage INSCRIPTION STAGES 2010 1- Préinscription par téléphone ; fax ; courrier ; e-mail. 2- Le dépôt des dossiers d’inscription doit être fait au plus tard : Stage d’été le 30 Juin 2010 INTERRUPTION DU STAGE En cas de blessure ou de maladie attestée par notre médecin, le stage sera remboursé en fonction du prix de journée. Tout départ volontaire ne donnera lieu à aucun remboursement. ANNULATION Par lettre recommandée, le cachet de la poste faisant foi. Une indemnité de dédit sera exigible en cas d’annulation : Annoncée à plus de 30 jours du début stage : 50 € retenu Annoncée 15 jours avant le début du stage : 100 % du montant total En cas d’annulation pour raison médicale, dûment justifiée par la production d’un certificat médical, une somme de 50 € sera retenue pour frais de dossier. FRAIS MEDICAUX Les organisateurs règleront les frais médicaux et demanderont un remboursement aux familles. REGLEMENT INTERIEUR Tout comportement violent (physique ou verbal) sera sanctionné et pourra conduire à l’exclusion du stagiaire. Toute dégradation volontaire des locaux et du matériel sera facturée au responsable légale du stagiaire et pourra conduire à l’exclusion du stagiaire sans remboursement du stage. Les boissons alcoolisées sont interdites. L’usage de tabac est interdit. Pertes ou vols : chaque stagiaire est responsable de ses affaires. Argent de poche : il est conseillé de confier son argent de poche à l’encadrement (boutique OM ; cartes postales ; friandises) ASSURANCE Chaque stagiaire inscrit aux stages Foot Olympique de Marseille est assuré pour l’ensemble des activités mise en place durant le stage. Signature du responsable légal
