Formulaire à imprimer pour le paiement par chèque, mandat

Formulaire à imprimer pour le paiement par chèque, mandat-poste et carte de crédit
Congrès SPPQ-SEQ 2008 – Inscription
(english version next page)
Note: Nous vous encourageons fortement à payer vos frais d’inscription en ligne à partir du site web du
congrès : http://seq.qc.ca/activites/reunions/seq2008/ Vous pourrez alors payer par carte de crédit ou
effectuer un transfert de fonds à partir d’un compte PayPal. Toutefois, vous pouvez également payer par
chèque ou carte de crédit (Visa et Mastercard) en remplissant le présent formulaire.
Nom des participants pour lesquels l’inscription est payée
Catégorie de participant
Catégorie
Quantité
Montant
Membre de la SPPQ ou de la SEQ
Jusqu’au 3 octobre (2 jours : 175 $ / 1 jour : 115 $)
Après le 3 octobre (2 jours : 225 $ / 1 jour : 165 $)
Étudiant membre de la SPPQ ou de la SEQ
Jusqu’au 3 octobre (2 jours : 100 $ / 1 jour : 65 $)
Après le 3 octobre (2 jours : 150 $ / 1 jour : 115 $)
Non-Membre
Jusqu’au 3 octobre (2 jours : 225 $ / 1 jour : 145 $)
Après le 3 octobre (2 jours : 275 $ / 1 jour : 195 $)
Billet additionnel pour le banquet (75 $)
Communication scientifique
frais de publication d’un résumé dans Phytoprotection (30 $)
TOTAL à payer
Veuillez faire votre paiement à l’ordre de : Congrès SPPQ-SEQ 2008
Veuillez inscrire les informations ci-dessous, pour un paiement par carte de crédit :
Carte de crédit : Visa____ Mastercard____
Numéro de la carte :_________________________
Date d'expiration :
______
Nom sur la carte :
_____________________ Signature :
_
Votre nom:_________________________________ Téléphone :________________
Courriel :__________________________________________________________________________
Veuillez attachez votre chèque ou mandat-poste au formulaire et postez le tout à :
Congrès SPPQ-SEQ 2008
a/s Richard Trudel
SOPFIM
1780, rue Semple
Québec (Québec) G1N 4B8
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Formulaire à imprimer pour le paiement par chèque, mandat-poste et carte de crédit
2008 QSPP-SEQ Meeting – Registration
Note: we strongly encourage you to pay your registration fees online through the Meeting website at:
http://seq.qc.ca/activites/reunions/seq2008/ You will then be able to pay by credit card or by transferring
funds from a PayPal account. However, you may also pay by cheque or credit card (Visa or Mastercard) by
filling out the present form.
Name of the participants for whom the registration fees are paid
Category
Category
Quantity
Amount
Member of QSPP or QSE
Until October 3 (2 days: 175$ / 1 day: 115$)
After October 3 (2 days: 225$ / 1 day: 165$)
Student member of QSPP or QSE
Until October 3 (2 days: 100$ / 1 day: 65$)
After October 3 (2 days: 150$ / 1 day: 115$)
Non-Member
Until October 3 (2 days: 225$ / 1 day: 145$)
After October 3 (2 days: 275$ / 1 day: 195$)
Additional banquet ticket (75$)
Abstract of a scientific communication
publishing fees of the abstract in Phytoprotection (30$)
TOTAL to be paid
Payment payable to : Congrès SPPQ-SEQ 2008
Please complete the below information for a payment made by credit card:
Credit card : Visa____ Mastercard____
Card number :
Name on the card :
_________________________
Expiration date:
____________
_____________________ Signature :
Your name :__________________________________ Telephone :_____________________
E-mail :______________________________________________________________________
Please send the form along with your payment :
Congrès SPPQ-SEQ 2008
a/s Richard Trudel
SOPFIM
1780, rue Semple
Québec (Québec) G1N 4B8
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